Рис. 10.33. Различия в строении суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а - овоидная форма мыщелкового отростка и глубокая нижнечелюстная ямка; б - плоская форма мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямки; 1 - ниж- нечелюстная ямка; 2 - суставной диск; 3 - мыщелковый отросток; 4 - нижне- челюстная ямка (вид снизу); 5 - изолированный мыщелковый отросток
внекапсулярную. Некоторое несовпадение форм и размеров головки и ямки нивелируется суставным диском и прикреплением капсулы сустава на височной кости. Спереди внутрикапсулярная часть ямки ограничена скатом суставного бугорка, а сзади - каменисто-барабанной щелью. Латерально от ямки расположен корень скулового отростка, а медиально - угловая ость клиновидной кости. Форма ямки различна и зависит от индивидуальных особенностей развития, а также зубной окклюзии. Можно выделить две крайние формы - глубокую и плоскую. Глубокой ямке соответствует высокий и узкий суставной бугорок, а плоской ямке - низкий и широкий (рис. 10.33).
Суставной диск делит полость сустава на две отделенные друг от друга щели: верхнюю и нижнюю. В диске выделяют передний и задний отделы. Между ними располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска несколько толще заднего. Толщина хряща зависит от формы суставной ямки: чем глубже и уже ямка, тем толще диск. Соответственно различают две крайние формы диска: плоскую, тонкую и узкую, толстую.
Верхняя суставная щель разделяет суставную ямку и суставной бугорок и верхнюю поверхность суставного диска. Нижняя суставная щель содержит вогнутую поверхность диска и суставную головку нижней челюсти. Нижняя щель уже, чем верхняя. В передневнутренний край диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, в связи с этим он может перемещаться по скату суставного отростка вниз и вперед.
Строение суставной капсулы дает возможность осуществлять значительный объем движений. Вверху капсула крепится по краю суставной дуги, каменисто-барабанной щели, по угловому выступу и каменисто-барабанному шву и захватывает суставной бугорок. На нижней челюсти линия прикрепления капсулы расположена на шейке суставного отростка, не захватывая крыловидную ямку. Сзади капсула толще, а часть ямки, находящаяся вне суставного полости, заполнена рыхлой соединительной тканью, формируя зачелюстную подушку.
Внутрисуставные связки:
* передняя и задняя дисковые - от верхнего края диска вверх и вперед, вверх и назад по направлению к корню скуловой дуги;
* латеральная и медиальная дисконижнечелюстные - от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти.
Внесуставные связки:
* латеральная связка - от основания скулового отростка и скуловой дуги вниз к шейке суставного отростка; ограничивает боковые перемещения нижней челюсти в медиальную сторону;
* клиновидно-нижнечелюстная связка - от угловой ости клиновидной кости вниз и прикрепляется к язычку нижней челюсти; ограничивает боковые и вертикальные перемещения нижней челюсти;
* шилонижнечелюстная связка - от шиловидного отростка вниз к заднему краю нижней челюсти; ограничивает выдвижения нижней челюсти вперед.
Рис. 10.34. Топография височно-нижнечелюстного сустава. (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):
1 - суставная головка; 2 - лицевой нерв; 3 - барабанная струна; 4 - ушновисочный нерв; 5 - поверхностная височная артерия; 6 - верхнечелюстная артерия; 7 - средняя менингеальная артерия
Топография сустава (рис. 10.34). Сустав находится в близком соседстве с околоушной слюнной железой, поэтому вычленение суставного отростка небезопасно из-за возможности повреждения как самой железы, так и артерий и нервов, расположенных близко к суставу. Наружная сонная артерия делится на свои конечные ветви у заднего края шейки суставного отростка. Верхнечелюстная артерия при этом проходит по внутренней поверхности шейки суставного отростка, а поверхностная височная - по наружной поверхности сустава в толще железы.
Шейку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв. Недалеко от сустава сзади и снизу расположен основной ствол лицевого нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия.
Кровоснабжение сустава осуществляется глубокой ушной артерией (a. auricularis profunda) и крыловидными ветвями верхнечелюстной артерии.
Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется ветвями ушно-височного, жевательного, лицевого нервов и ветвями периартериального симпатического сплетения поверхностной височной артерии.
Возрастные особенности. В детстве и в молодом возрасте суставная головка покрыта тонким гиалиновым хрящом с надхрящницей с хорошо выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставная ямка и бугорок выстланы только надкостницей, тоже с хорошо выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставной диск состоит из плотной коллагеновой соединительной ткани. У лиц более старшего возраста вместо камбиального и фиброзного слоев на суставных поверхностях образуется волокнистый хрящ; диск в центре тоже приобретает строение хряща.
5. Мышцы и фасции челюстно-лицевой области
Классификация мышц головы по функции и расположению
I. Мимические мышцы по расположению включают пять групп.
1. Мышцы крыши черепа - m. epicranius.
2. Мышцы наружного уха - mm. auriculare anterior, mm. auriculores anterior, superior et posterior.
3. Мышцы окружности глаза - mm. orbicularis oculi, corrugator supercilii, procerus. челюстной лицевой нос челюсть
4. Мышца носа - m. nasalis.
5. Мышцы окружности рта - mm. levator labii superioris, zygomaticus major, zygomaticus minor, risorius, depressor anguli oris, levator anguli oris, depressor labii inferioris, mentalis, incisivi, buccinator, orbicularis oris.
II. Жевательные мышцы - mm. masseter, temporalis, pterygoideus lateralis, pterygoideus medialis.
По происхождению мимические мышцы являются производными II висцеральной дуги; жевательные мышцы - I висцеральной дуги.
5.1 Мимические мышцы
Мимические мышцы, начинаясь в большинстве случаев от различных костных точек, заканчиваются в кожных покровах и большей частью представляют нежные, тонкие пучки, поэтому препарировать их трудно. Эти мышцы при сокращении образуют на коже различного рода складки и углубления, которые от повторных движений могут стать постоянными и придают лицу тот или иной оттенок мимики. Мимические мышцы располагаются преимущественно вокруг естественных отверстий и играют роль сжимателей или расширителей. Пучки мышц-сжимателей располагаются вокруг отверстий циркулярно, пучки мышц-расширителей - радиально. Особенно высокого развития достигают мимические мышцы в окружности ротового отверстия (рис. 6.30).
1. Мышцы крыши черепа
Надчерепная мышца, m. epicranius, широкая, тонкая мышца, покрывающая почти всю крышу черепа. В свою очередь она состоит из затылочно-лобной мышцы (постоянной) и височно-теменной мышцы (непостоянной).
Затылочно-лобная мышца, m. occipitofrontalis, располагается спереди, сверху и сзади в пределах крыши черепа. Мышца состоит из лобного и затылочного брюшек, соединенных широким апоневрозом - сухожильным шлемом, galea aponeurotica (надчерепной апоневроз, aponeurosis epicranialis). Последний имеет
вид прочной фиброзной пластинки, рыхло соединен с надкостницей и очень прочно - с кожей. В связи с этим при сокращении m. epicranius волосистая часть головы приходит в движение вместе с сухожильным шлемом. Этим же объясняется легкое образование скальпированных ран в области крыши черепа.
Лобное брюшко, venter frontalis, - тонкое и широкое, занимает одноименную область, составляя передний отдел m. occipitofrontalis. Оно начинается от galea aponeurotica (приблизительно на границе волосистой части головы) и прикрепляется к коже бровей. Лобное брюшко поднимает брови, образует ряд поперечных складок на лбу.
Затылочное брюшко, venter occipitalis, составляет задний отдел m. occipitofrontalis, занимая латеральную часть regio occipitalis. Это брюшко начинается над linea nuchalis superior и от основания processus mastoideus направляется вверх и латерально, переходя в galea aponeurotica.
Височно-теменная мышца, m. temporoparietalis, непостоянная, является боковой частью надчерепной мышцы. Ее пучки начинаются на внутренней стороне хряща ушной раковины, веерообразно расходятся и прикрепляются к сухожильному шлему.
Функция: затылочное брюшко m. occipitofrontalis оттягивает кожу головы назад, создает опору для лобного брюшка. При сокращении лобного брюш-
ка кожа лба оттягивается кверху, на лбу образуются поперечные складки, брови поднимаются. M. temporoparietalis - рудиментарная, ее действие не выражено.
2. Мышцы наружного уха
Передняя, верхняя и задняя ушные мышцы, mm. auriculares anterior, superior et posterior, у человека развиты слабо. Они могут обеспечивать движения ушной раковины лишь у некоторых людей.
3. Мышцы окружности глаза
Круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, имеет эллипсовидную форму, лежит под кожей в толще век и вокруг входа в глазницу. Мышца состоит из трех частей: глазничной, вековой и слезной.
1. Глазничная часть, pars orbitalis, - наружная, широкая часть мышцы. Она начинается от pars nasalis лобной кости, processus frontalis верхней челюсти и lig. palpebrale mediale, идет концентрическими дугами к наружному углу глаза, переплетаясь между собой. Часть пучков этой мышцы заканчивается в коже бровей, щек или переходит в ближайшие мышцы (в venter frontalis m. occipitofrontalis, m. levator labii superioris).
2. Вековая часть, pars palpebralis, лежит под кожей верхнего и нижнего век в виде тонкого слоя. Начинается от lig. palpebrale mediale и от соседних костных точек, идет к латеральному углу глаза, где пучки верхнего и нижнего века встречаются друг с другом.
3. Слезная часть, pars lacrimalis, составляет глубокую часть предыдущей и снаружи не видна. Она берет начало от crista lacrimalis posterior; прикрепляется к слезному мешку и, проходя позади него, соединяется с pars palpebralis.
Функция: pars lacrimalis расширяет слезный мешок, способствует проведению слезной жидкости через систему слезных путей; pars palpebralis - смыкает веки; pars orbitalis - образует складки в окружности глазницы, тянет брови вниз, кожу щеки - вверх.
Мышца, сморщивающая бровь, m. corrugator supercilii, лежит под pars orbitalis круговой мышцы глаза и под venter frontalis m. occipitofrontalis. Очень редко отсутствует, иногда распадается на отдельные части. Эта мышца начинается от pars nasalis лобной кости, выше ее шва с processus frontalis maxillae, вблизи срединной линии и, направляясь вверх и латерально, заканчивается в коже брови. Ее пучки переплетаются с началом venter frontalis m. occipitofrontalis.
Функция: тянет бровь вниз и медиально, образуя одну-две глубокие продольные бороздки над корнем носа.
Мышца гордецов, m. procerus, непостоянная, начинается от костной спинки носа и заканчивается в коже надпереносья.
Функция: вызывает образование кожных складок в области надпереносья.
4. Мышцы носа
Эти мышцы развиты слабо. Кроме пучков, идущих от мышц окружности ротового отверстия, в области носа имеется только одна собственная носовая мышца.
Носовая мышца, m. nasalis, берет начало глубоко - от juga alveolaria верхнего клыка и латерального резца, частично прикрыта мышцей, поднимающей верхнюю губу, состоит из двух частей: поперечной и крыльной.
1. Поперечная часть, pars transversa (мышца, сжимающая нос, m. compressor nasi), представляет собой латеральную, более длинную часть. Она поднимается к спинке носа и, расширяясь, посредством сухожильного растяжения соединяется с одноименной мышцей противоположной стороны. При этом получается фиброзная петля, перекинутая через спинку хрящевой части носа.
Функция: суживает отверстие носа.
2. Крыльная часть, pars alaris (мышца, опускающая крыло носа, m. depressor alae nasi) - медиальная часть m. nasalis, прикрепляющаяся к коже крыла носа.
Функция: опускает крыло носа.
5. Мышцы окружности рта
Эти мышцы у человека в связи с функцией речи высокодифференцированы и образуют многочисленную группу.
Круговая мышца рта имеет круговое направление. Она расположена вокруг ротового отверстия в форме плоского кольца. Все остальные мышцы подходят к отверстию рта с различных сторон по радиусам. Их можно распределить в три слоя. Наиболее поверхностно лежат mm. levator labii superioris, zygomaticus major, zygomaticus minor, risorius, depressor anguli oris. Во втором слое расположены mm. levator anguli oris, depressor labii inferioris. Глубже всего находятся m. mentalis, m. buccinator, mm. incisivi. Необходимо отметить, что это деление на слои условное, так как мышцы покрывают друг друга только отчасти и обмениваются между собой пучками, а в некоторых местах (например, у углов рта) в результате переплетения волокон получается почти сплошной слой.
Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, состоит из двух частей: краевой и губной.
1. Губная часть, pars labialis, залегает в толще верхней и нижней губ.
2. Краевая часть, pars marginalis, представляет периферический отдел мышцы. Пучки m. orbicularis oris начинаются у углов рта в слизистой оболочке и коже, частично являются продолжением волокон mm. buccinator, levator anguli oris, depressor anguli oris, zygomaticus major. Пучки этой мышцы проходят в верхней и нижней губах и, перекрещиваясь с волокнами противоположной стороны, заканчиваются в коже вблизи от срединной линии.