6.4 Клетчаточные пространства глубокой области лица
В глубоком отделе лица между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти и крыловидным отростком располагается описанная ещё Н.И. Пироговым межчелюстная область, состоящая из височнокрыловидного и межкрыловидного клетчаточных пространств и привлекающая к себе самое пристальное внимание клиницистов из-за тяжелых гнойных процессов, возникающих в этом отделе. Височнокрыловидное пространство ограничено: снаружи -- височной мышцей; изнутри -- латеральной крыловидной мышцей; сзади -- суставным отростком нижней челюсти; спереди -- бугром верхней челюсти; сверху -- наружной частью подвисочной ямки; снизу жировая клетчатка височнокрыловидного пространства непосредственно переходит в клетчатку межкрыловидного пространства. Содержимое пространства: в верхней части -- глубокие височные и жевательные нервы; снаружи латеральной крыловидной мышцы - верхнечелюстная артерия и ее ветви (глубокие височные, жевательная, щечная артерии), щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения. Височнокрыловидное пространство связано через жировое тело щеки -- с подапоневротическим пространством височной области, с крылонебной ямкой и клетчаткой щеки; по ходу верхнечелюстной артерии -- с крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади; вдоль жевательных нерва, артерии и вены -- с поджевательным клетчаточным пространством. Вниз клетчатка височнокрыловидного пространства переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, вверх -- по ходу височных сосудов и нервов под височную мышцу, а медиально -- в клетчатку, расположенную между верхней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и поверхностью подвисочной ямки. Межкрыловидное пространство ограничено: снаружи -- ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы; изнутри и снизу - межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью 9 медиальной крыловидной мышцы; сверху -- наружным основанием черепа; сзади -- треугольной щелью между lig.sphenomandibulare и медиально-задним краем ветви нижней челюсти; спереди жировая клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. Содержимое пространства: жировая клетчатка, n. mandibularis и его ветви, верхнечелюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное клетчаточное пространство связано: через жировое тело щеки -- с клетчаткой щеки, крылонебной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу a. maxillaris - с ложем околоушной железы, а через него -- с передним парафарингеальным пространством; через овальное и остистое отверстия -- со средней черепной ямкой, а посредством вен, проходящих в овальном отверстии, - с пещеристым синусом; через слабое место в передневерхнем углу межкрыловидной фасции, где ее прободает n. tensoris veli palatini, - с передним парафарингеальным пространством. Наиболее глубоким отделом области является глотка с окружающим ее окологлоточным (парафарингеальным) пространством. Оно состоит из заглоточного пространства и двух боковых. Каждое боковое окологлоточное пространство делится, в свою очередь, на переднее и заднее с помощью пучка мышц и фасции, начинающихся от шиловидного отростка (шилодиафрагма). Медиальнее глубокого отдела лица на боковой стенке глотки располагается переднее парафарингеальное пространство, важное в практическом отношении в связи с возникающими здесь тяжелыми гнойными заболеваниями. Пространство ограничено: изнутри -- мышцами, напрягающей и поднимающей мягкое небо, верхним сжимателем глотки и fascia pharyngobasilaris; снаружи -- внутренней поверхностью медиальной крыловидной мышцы, межкрыловидной фасцией и вертикальным отверстием, заполненным глоточным отростком околоушной железы; сзади -- шилоглоточной фасцией, покрывающей шило-глоточную, шило-язычную и шилоподъязычную мышцы; спереди медиальная и латеральная стенки вплотную подходят друг к другу, а ниже крыловидного отростка соединяются по raphe pterygomandibularis; сверху -- основанием черепа; снизу -- капсулой подчелюстной слюнной железы, а снизу и спереди клетчатка наружной части переднего парафарингеального пространства без перерыва переходит в клетчатку дна полости рта. Содержимое пространства. Жировая клетчатка парафарингеального пространства щечно-глоточной фасцией делится на две части: наружную, соприкасающуюся с глоточным отростком околоушной железы, а иногда и с наружной сонной артерией и переходящую в клетчатку дна полости рта, и внутреннюю, прилегающую к мышцам глотки и ограниченную снизу шилоязычной мышцей. Во внутреннем слое жировой клетчатки располагаются восходящая небная артерия, глоточные вены и ветви глоточного сплетения. Глоточные вены, имея связь с венами небной миндалины, при ангине иногда подвергаются тромбозу. Который может распространяться на общую лицевую вену, на внутреннюю и наружную яремные вены. Парафарингеальное пространство связано с ложем околоушной железы, а через него с межкрыловидным клетчаточным пространством; с клетчаткой дна полости рта, а через нее с ложем подчелюстной слюнной железы; через слабое место в межкрыловидной фасции по ходу n. tensoris veli palatini с межкрыловидным клетчаточным пространством; по ходу нервов глоточного сплетения с задним парафарингеальным пространством (рис. А2). Латеральнее и сзади от боковой стенки глотки и медиальнее околоушной железы располагается заднее парафарингеальное пространство или, по В.Ф. Войно-Ясенецкому, задиафрагмальное пространство. Его ограничивают: изнутри -- глоточно-предпозвоночная фасция (связка Шарпи), снаружи -- вверху основание шиловидного отростка, ниже двубрюшная и грудиноключично-сосцевидная мышцы; сзади -- предпозвоночная фасция и фасция, окутывающая сосудисто-нервный пучок; спереди, а также спереди и латерально - шиловидный отросток, отходящие от него шило-глоточная, шило-язычная и шило-подъязычная мышцы и шило-глоточная фасция, которая направляется от боковой стенки глотки к шиловидному отростку и отходящих от него мышцам, а от них к двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам. Фасция образует влагалища для указанных выше мышц и отделяет заднее парафарингеальное пространство от переднего парафарингеального пространства и от околоушной железы. Сверху пространство ограничено наружным основанием черепа с расположенными здесь canalis caroticus и fossa jugularis; снизу по сосудам и нервам пространство переходит в spatium vasonervorum шеи. В заднем парафарингеальном пространстве располагается внутренняя сонная артерия, сзади и латеральнее от нее -- внутренняя яремная вена, которая снаружи прилегает: вверху -- к шиловидному отростку и шилоподъязычной мышце, а ниже - к двубрюшной и грудино-ключичнососцевидной мышцам. Между веной и внутренней сонной артерией проходят языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы, а сзади и медиальнее артерии и медиальнее других нервов под предпозвоночной фасцией или в ее листках располагается верхний шейный симпатический узел. Языкоглоточный нерв, находящийся вверху латеральнее других нервов, идет вниз и вперед, огибая внутреннюю сонную артерию снаружи, и далее направляется к языку вдоль нижнемедиальной поверхности шило-глоточной мышцы. Добавочный нерв огибает внутреннюю яремную вену спереди и снаружи и, пройдя кнутри от затылочной артери и двубрюшной м., направляется к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Подъязычный нерв идет вниз вдоль задненаружной поверхности внутренней сонной артерии, огибает ее и наружную сонную артерию с латеральной стороны и направляется вперед к языку. Блуждающий нерв идет вниз, располагаясь между сонной артерией и внутренней яремной веной. В нижней части пространства проходит наружная сонная артерия, а спереди и медиальнее от внутренней сонной артерии -- восходящая глоточная артерия. В пространстве вокруг внутренней яремной вены расположены глубокие шейные лимфатические узлы. Заднее парафарингеальное пространство сообщается: вниз вдоль сосудов и блуждающего нерва со spatium vasonervorum и перелним средостением; через наружную сонную артерию -- с ложем околоушной железы и с латеральной частью переднего парафарингеального пространства, если наружная сонная артерия соприкасается с клетчаткой пространства; по ходу внутренней яремной вены -- с задней черепной ямкой; по ходу внутренней сонной артерии и венозному сплетению, окружающему внутреннюю сонную артерию, - со средней черепной ямкой и пещеристым синусом; вдоль затылочных артерии и вены -- с клетчаткой верхнего отдела задней области шеи, расположенной на поверхности m. semispinalis capitis. В этой клетчатке может образоваться опасный затек гноя при флегмоне в заднем парафарингеальном пространстве. Следует также иметь в виду, что тромбофлебит, начавшись в парафарингеальном пространстве, с затылочной вены через plexus venosus suboccipitalis может распространяться на vv. vertebralis и cervicalis profunda, а также на синусы твердой мозговой оболочки. По ходу лицевой артерии заднее парафарингеальное пространство связано с ложем подчелюстной слюнной железы, а через язычную артерию -- с клетчаткой дна полости рта. Заглоточное, или ретрофарингеальное, пространство представлено щелью, которая выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки между 4-м и 5-м листками шейной фасции. Сверху пространство ограничено основанием черепа, а снизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи, а затем в заднее средостение; с боков пространство ограничено глоточнопредпозвоночными фасциями. В некоторых случаях заглоточное пространство по средней линии в сагиттальной плоскости разделено фасциальной перегородкой на две половины. Клетчатка боковых окологлоточных и заглоточного пространства играет значительную роль в развитии глубоких флегмон лица и шеи. Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при гнойных паротитах, при воспалении клетчатки межкрыловидного промежутка, при воспалении десны нижней челюсти, поражениях 7-го и 8-го зуба нижней челюсти. Воспаление клетчатки бокового окологлоточного пространства может приводить к затруднению глотания и дыхания. При переходе инфекции из переднего отдела бокового окологлоточного пространства в задний (разрушение «шилодиафрагмы») возможно появление симптомов поражения черепных нервов. Возникает также опасность некроза стенки внутренней сонной артерии и последующего аррозивного кровотечения, чаще всего смертельного. Ещё одним осложнением может быть септический тромбоз внутренней яремной вены. По ходу фасциального влагалища сонного сосудисто-нервного пучка инфекция может распространиться в верхнее средостение. В случае попадания инфекции в заглоточное пространство дальнейшее ее распространение вдоль задней стенки глотки и далее вдоль пищевода может приводить к развитию заднего медиастинита.
6.5 Клетчаточные пространства дна полости рта
Клетчатка дна полости рта ограничена: сверху -- слизистой оболочкой; снизу -- челюстно-подъязычной мышцей; спереди и с боков -- телом нижней челюсти; сзади с каждой стороны клетчатка сообщается с ложем подчелюстной слюнной железы и с наружным отделом переднего парафарингеального пространства. Клетчатка дна полости рта состоит из пяти клетчаточных промежутков: двух наружных, расположенных между телом нижней челюсти и подбородочно-язычными мышцами; двух промежуточных -- между подъязычно-язычной м. снаружи и подбородочно-язычной и шило-язычной мышцами и средним констриктором глотки изнутри и одного непарного промежутка, расположенного в срединной плоскости между подбородочноязычными и подбородочно-подъязычными мышцами. Парные промежутки с каждой стороны у переднего края подъязычно-язычной м. сообщаются между собой. В наружном клетчаточном промежутке помещаются подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы, подчелюстной слюнной проток, язычный и подъязычный нервы, подъязычная артерия и язычные вены. В промежуточном пространстве располагаются клетчатка и язычная артерия, а в срединном -- клетчатка и иногда лимфатические узлы. Клетчатка дна полости рта связана через передний отросток и выводной проток подчелюстной слюнной железы с ее ложем; по ходу язычной артерии - с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи; с парафарингеальным пространством -- путем прямого перехода клетчатки одного пространства в другое . Клетчаточные промежутки дна ротовой полости связаны друг с другом через щели между мышцами.
7. Кровоснабжение челюстно-лицевой области
Артериальную кровь челюстно-лицевая область получает из бассейна наружной сонной артерии. Наружная сонная артерия (a. carotis externa) отходит от общей сонной артерии в нижних отделах сонного треугольника, располагается под поверхностной пластинкой шейной фасции. Она вначале проходит медиальнее внутренней сонной артерии, затем - латеральнее от нее. На уровне шейки суставного отростка нижней челюсти (внутри околоушной слюнной железы) артерия разделяется на поверхностную височную и верхнечелюстную артерии.
У наружной сонной артерии различают три группы ветвей, идущих от нее в переднем, заднем и медиальном направлениях.
К передней группе ветвей наружной сонной артерии относят верхнюю щитовидную, язычную и лицевую артерии. Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) отходит от наружной сонной артерии у ее начала, идет вперед и вниз к щитовидной железе; по ходу она отдает верхнюю гортанную артерию (a. laryngea superior) - к гортани, и подъязычную ветвь (r. infrahyoideus) - к подъязычной кости, а также грудино-ключично-сосцевидную ветвь (r. sternocleidomastoideus) - к одноименной мышце, перстнещитовидную ветвь (r. cricothyroideus) - к одноименной мышце.
Язычная артерия (a. lingualis) отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рога подъязычной кости, идет вдоль нижней поверхности подъязычно-язычной мышцы в пределах язычного треугольника (Пирогова). В толще языка артерия отдает дорсальные ветви (rr. dorsales) и глубокую артерию языка (a. profunda linguae), которая является конечной ветвью, проникающей к верхушке органа. От язычной артерии отходят надподъязычная ветвь (r. suprahyoideus) и подъязычная артерия (a. sublingualis) - к подъязычной слюнной железе. Надподъязычная ветвь идет по верхнему краю подъязычной кости и анастомозирует с одноименной ветвью противоположной язычной артерии.
Лицевая артерия (a. facialis) отходит от наружной сонной артерии на уровне угла нижней челюсти, чуть выше начала язычной артерии. Вначале артерия прилежит снизу к поднижнечелюстной слюнной железе или проходит сквозь нее. Затем перегибается через край нижней чеюсти и идет вверх и медиально в сторону угла рта. На шее лицевая артерия отдает: железистые ветви (rr. glandulares) - к поднижнечелюстной слюнной железе, подподбородочную ветвь (r. submentalis) - к подъязычным мышцам шеи, восходящую нёбную артерию (r. palatina ascendens), идущую к мягкому нёбу, миндаликовую ветвь (r. tonsillaris) - к нёбной миндалине. В области лица от лицевой артерии отходят: нижняя губная артерия (a. labialis inferior), идущая медиально к нижней губе, верхняя губная артерия (a. labialis superior), направляющаяся к верхней губе, угловая артерия (a. angularis), идущая вверх к медиальному углу глаза. Верхняя и нижняя губные артерии в толще губ анастомозируют с одноименными артериями противоположной стороны.
Угловая артерия в области угла глаза анастомозирует с дорсальной артерией носа (ветвью глазной артерии, из системы внутренней сонной артерии).
К задней группе ветвей наружной сонной артерии относят затылочную и заднюю ушную артерии. Затылочная артерия (a. occipitalis) отходит от наружной сонной артерии рядом с лицевой артерией, идет кзади под задним брюшком двубрюшной мышцы, ложится в затылочную борозду височной кости. Между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами затылочная артерия выходит на заднюю сторону затылочной кости, отдает затылочные ветви (rr. occipitales). анастомозирующие с одноименными ветвями противоположной стороны, с мышечными ветвями позвоночной и глубокой шейной артерий (из системы подключичной артерии). От затылочной артерии отходят: грудино-ключично-сосцевидные ветви (rr. sternocleidomostoidei), кровоснабжающие одноименную мышцу, ушная ветвь (r. auricularis), идущая к ушной раковине, сосцевидная ветвь (r. mastoideus), проходящая через сосцевидное отверстие к твердой оболочке головного мозга, и нисходящая ветвь (r. descendens), идущая вниз к задней группе мышц шеи.
Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) отходит от наружной сонной артерии над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы, идет кзади и кверху и отдает ушную ветвь (r. auricularis) - к ушной раковине, а также затылочную ветвь (r. occipitalis), проходящую кзади вдоль основания сосцевидного отростка и кровоснабжающую его, кожу над ним, области затылка и ушной раковины. Шилососцевидная артерия (a. stylomastoidea) входит снизу в канал лицевого нерва (через шилососцевидное отверстие), отдает заднюю барабанную артерию (a. tympanica posterior), проникающую в барабанную полость через каналец барабанной струны и кровоснабжающую слизистую оболочку барабанной полости, стременную мышцу (стременная ветвь) и сосцевидные ячейки (сосцевидная ветвь).
Медиальной ветвью наружной сонной артерии является восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), она поднимается вверх по боковой стенке глотки, отдает глоточные ветви (rr. pharyngeales) к мышцам глотки, мягкому нёбу и глубоким мышцам шеи. От восходящей глоточной артерии отходят задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), проходящая через яремное отверстие к твердой мозговой оболочке, а также нижняя барабанная артерия (a. tympanica inferior), идущая к слизистой оболочке барабанной полости (проходит через каменистую ямочку).
Конечными ветвями наружной сонной артерии являются поверхностная височная и верхнечелюстная артерии.
Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) идет вверх в толще околоушной слюнной железы, между наружным слуховым проходом и суставным отростком нижней челюсти. Артерия направляется в височную область и отдает ветви к околоушной слюнной железе (rr.parotidei), передниеушные ветви (rr. auriculares anteriores) - к ушной раковине и к наружному слуховому проходу, поперечную артерию лица (a. transversa faciei) - к мимическим мышцам и коже щечной и подглазной областей, скулоглазничную артерию (a. zygomaticoorbitalis) - к латеральную углу глаза и круговой мышце глаза, среднюю височную артерию (a. temporalis media) - к височной мышце. На уровне надглазничного края лобной кости (над скуловой дугой) поверхностная височная артерия отдает лобную и теменную ветви (r. frontalis et r. parietalis), кровоснабжающие надчерепную мышцу, кожу лобной и теменной областей и анастомозирующие с ветвями затылочной артерии.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris). крупная, идет в подвисочную ямку возле медиальной стороны ветви нижней челюсти, затем проходит в крыловидно-нёбную ямку, где распадается на свои конечные ветви. У верхнечелюстной артерии выделяют челюстной, крыловидный и крыловиднонёбный отделы.
От челюстного отдела верхнечелюстной артерии (рядом с ветвью нижней челюсти) отходит несколько ветвей: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), кровоснабжающая височно-нижнечелюстной сустав, наружный слуховой проход и барабанную перепонку; передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), проходящая через каменисто-барабанную щель в барабанную полость и разветвляющаяся в ее слизистой оболочке; нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), идущая в канале нижней челюсти и отдающая ветви к нижним зубам (зубные ветви, rr. dentales) и к деснам. Из канала эта артерия выходит через подбородочное отверстие как подбородочная ветвь (r. mentalis), заканчивающаяся в коже и мышцах подбородочной области. До входа в канал нижней челюсти от нижней альвеолярной артерии отходит челюстно-подъязычная ветвь (r. mylohyoideus), кровоснабжающая челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. От верхнечелюстой артерии отходит также крупная средняя менингеальная артерия (a. meningea media), она идет вверх, проходит через остистое отверстие в полость черепа, где она кровоснобжает твердую мозговую оболочку. Эта артерия отдает верхнюю барабанную артерию (a. tympanica superior), проходящую в барабанную полость, к ее слизистой оболочке, через канал мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Средняя менингеальная артерия отдает также ветви к крыловидным мышцам и к слуховой трубе.
От крыловидного отдела верхнечелюстной артерии отходят: жевательная, глубокие височные артерии, крыловидные ветви, щечная артерия, задняя и передние верхние альвеолярные артерии. Жевательная артерия (a. masseterica) кровоснабжает жевательную мышцу. Передняя и задняя глубокие височные артерии (а. temporalis profunda anterior et a. temporalis profunda posterior) идут к височной мышце, крыловидные ветви направляются к медиальной и латеральной крыловидным мышцам. Щечная артерия (a. buccalis) кровоснабжает щечную мышцу и слизистую оболочку щеки. Задняя и передние верхние альвеолярные артерии (a. alveolaris superior posterior et aa. alveolares superiores anteriores) через одноименные отверстия в области бугра верхнечелюстной кости проникают в верхнечелюстную пазуху, кровоснабжают ее слизистую оболочку, а ее зубные ветви (rr. dentales) идут к зубам и деснам верхней челюсти.
В крыловидно-нёбном отделе верхнечелюстная артерия отдает подглазничную, нисходящую нёбную и клиновидно-нёбную артерии. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) через нижнюю глазничную щель идет в глазницу, отдавая ветви к нижним прямой и косой мышцам глаза. Далее подглазничная артерия проходит в подглазничный канал, где от нее отходят передние верхние альвеолярные артерии к зубам верхней челюсти, и выходит на лицо через подглазничное отверстие и отдает ветви к мимическим мышцам в области этого отверстия, к коже и мышцам верхней губы, носа и нижнего века. Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) отдает артерию крыловидного канала (a. canalis prerigoigei), которая идет к верхней части глотки и к слуховой трубе, большую и малые нёбные артерии (aa. palatinae major et minores), проникающие через большой и малые нёбные каналы к слизистой оболочке твердого нёба и к мягкому нёбу. В глубине крыловидно-нёбной ямки от нисходящей нёбной артерии отходит клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina), через одноименное отверстие направляющаяся в носовую полость, где она отдает латеральные задние носовые артерии (aa. nasales posteriores laterales) и задние перегородочные ветви (rr. septales posteriores) - к слизистой оболочке, покрывающей стенки полости носа.