1.4.2 Глубокий отдел
Границы глубокого отдела: снаружи - ветвь нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка и часть височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти, сзади - ложе околоушной слюнной железы, сверху - подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости.
Наиболее поверхностно расположено крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus) (рис. 10.12). Сплетение сформировано венами, сопровождающими ветви глубже расположенной верхне- челюстной артерии. Далее венозная кровь оттекает в позадинижнечелюстную вену (v. retromandubularis) и лицевую вену (v. facialis). Наличие этих анастомозов, а также связь с венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами твердой мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены объясняют возможность распространения воспалительных процессов в эти области.
Содержимым этого пространства является верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), которая пересекает его почти поперек (рис. 10.13). Она отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной слюнной железы несколько ниже шейки нижней челюсти и направляется к клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной - за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между наружной крыловидной и височной мышцей; крылонёбный - в пределах крылонёбной ямки.
Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и латеральной крыловидной мышцы. Они отходят от третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального отверстия: жевательный, глубокие височные, латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушно-височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.
Рис. 10.12. Топография глубокой области лица. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):
1 - височная мышца; 2 - глубокие височные артерия, вены, нерв; 3 - кли- новидно-нёбная артерия; 4 - подвисочный гребень клиновидной кости; 5 - наружная крыловидная мышца; 6 - верхняя челюсть; 7 - щечные артерия и нерв; 8 - щечные лимфатические узлы; 9 - околоушной проток; 10 - щечная мышца; 11 - внутренняя крыловидная мышца; 12 - язычный нерв; 13 - жевательная мышца; 14 - крыловидное венозное сплетение; 15 - нижние альвеолярные артерия и нерв; 16 - позадинижнечелюстная вена; 17 - лицевой нерв; 18 - верхнечелюстные артерия и вена; 19 - поверхностные височные артерия и вена, ушно-височный нерв
Рис. 10.13. Топография глубокой области лица после удаления крыловидного венозного сплетения и наружной крыловидной мышцы. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):
Цифрами 1-19 обозначены те же образования, что на рис. 10.12; 20 - нижнечелюстной нерв; 21 - верхнечелюстной нерв; 22 - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и внутренняя крыловидная мышца; 23 - слуховая струна; 24 - подкожная мышца шеи; 25 - челюстно-подъязычная мышца; 26 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 27 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 28 - шилоподъязычная мышца; 29 - соединительная ветвь между ушно-височным и лицевым нервами; 30 - средняя оболочечная артерия
Рис. 10.14. Топография третьей ветви тройничного нерва.
1 - глубокий листок височной фасции; 2 - височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого височного нерва; 5 - жевательный нерв; 6 - латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 - щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный нерв; 10 - поднижнечелюстной узел; 12 - подъязычная слюнная железа; 13 - подбородочный нерв; 14, 23 - нижний луночковый нерв; 15 - челюстно-подъязычная мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 - поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - подъязычный нерв; 19 - шило-подъязычная мышца; 20 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 - медиальная крыловидная мышца; 22 - челюстно-подъязычный нерв; 24 - барабанная струна; 25 - средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой нерв; 27 - ушно-височный нерв; 28 - задний ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь; 30 - задняя ветвь; 31 - передняя ветвь
В местах скопления жировой клетчатки могут возникать нагноительные процессы - флегмоны крыловидно-челюстного (нижнече- люстного) пространства, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок.
1.5 Область носа
Границы области носа (regio nasalis): сверху - линия, соединяющая медиальные углы бровей, с боков соответствует носогубным и носощечным складкам, снизу проходит по линии, проведенной через основание перегородки носа.
Внешние ориентиры. Форма носа весьма вариабельна (рис. 10.15). Она зависит от степени развития и формы костей, хрящей и мягких тканей. Входные отверстия и перегородка носа обычно расположены асимметрично. Могут быть пропальпированы носовые кости, передние вырезки верхней челюсти, передняя носовая ость.
Кожа в области носа имеет различную подвижность и плотность. Она особенно толста и малоподвижна в области кончика и крыльев носа. В области переносицы она более тонкая, эластичная и подвижная. Обращают на себя внимание большое количество сальных желез и наличие волосяных фолликулов.
В подкожной клетчатке на боковой поверхности носа располагаются пучки носовой мышцы (m.nasalis), мышцы «гордецов» (m.procerus; в области корня носа), мышцы, опускающей перегородку носа (m. depressor septi nasi; в области носовой перегородки и верхней губы), мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris; ветви лицевых артерии и вены). Артерии, идущие вдоль спинки носа, относятся к ветвям a.dorsalis nasi, с боков - ветви a. angularis. У корня носа располагаются межартериальные (между системами наружной и внутренней сонных артерий) и межвенозные (между системами лицевой и глазной вен) анастомозы. Нервы возникают из первой и второй ветвей тройничного нерва: nn. infratrochlearis et etmoidalis anterior, из носо-ресничного нерва - дают кожные ветви к спинке и боковой поверхности наружного носа (n. infraorbitalis) дает ветви к коже крыльев носа и носовой перегородки. К мимическим мышцам подходят веточки лицевого нерва.
Глубже мимических мышц располагаются надкостница носовых костей и надхрящница хрящей носа.
Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки - носоглотку.
Боковая стенка носа сформирована латеральным хрящом носа (cartilago nasi lateralis), который расположен в средней ее части. Передний его край срастается с хрящом перегородки носа (cartilago septi nasi), верхний - с носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, нижний соприкасается с большим хрящом носового крыла (cartilago alaris major). Все эти хрящи, а также малые хрящи крыльев и добавочные носовые хрящи соединены между собой и с костями носа плотной соединительнотканной перепонкой.
Слизистая оболочка в переднем отделе полости носа толстая, содержит волосяные фолликулы, сальные железы и тесно связана с надкостницей и надхрящницей.
1.6 Область рта
Область рта (regio oris) состоит из полости рта и ее стенок. Топографически она расположена между дном полости носа и до подъязычной кости, кзади распространяется до передней стенки глотки.
Границы области рта: сверху - горизонтальная линия, проведенная через основание перегородки носа, снизу - горизонтальная линия, проведенная по надподбородочной складке, с боков соответствуют носогубным складкам.
1.6.1 Губы
Границы губ. Верхняя губа имеет верхней своей границей основание перегородки носа и носогубную борозду. Нижняя губа отделяется от подбородка подбородочно-губной бороздой. У пожилых людей от угла рта книзу в виде продолжения носогубной складки располагается губно-краевая борозда, отделяющая нижнюю губу от щеки.
Верхняя и нижняя губы соединены в углах рта спайками (комиссурами).
Губы состоят из трех частей: кожной, промежуточной и слизистой. Кожа губ несколько уплотнена, содержит придатки в виде сальных и потовых желез, волосяных фолликулов.
Промежуточная часть имеет красную кайму - область, в которой через неороговевающий эпителий просвечивает венозная сеть. На верхней губе эта область отграничена от кожи линией, которая носит название «лука Купидона». В этой части губы сохраняются лишь сальные железы. У новорожденных эта часть губ покрыта большим количеством сосочков.
Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия полости рта, содержит слюнные губные железы. У грудных детей слизистая оболочка очень тонкая, подвижная, ее складки и уздечки выражены более отчетливо.
Чувствительная иннервация осуществляется верхними губными нервами (из подглазничного нерва), нижними губными нервами (из подбородочного нерва), а в области углов рта - ветвями щечного нерва.
Форма и величина губ значительно варьируют. Верхняя губа обычно выстоит вперед и прикрывает нижнюю. Значительное увеличение губ носит название macrocheylia, сильное уменьшение - microchylia, выпяченные губы - prochylia, прямые губы - ortoheylia, запавшие губы - epistocheylia.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная часть губ образована круговой мышцей рта (m.orbicularis oris), которая состоит из двух частей - губной и краевой (лицевой). Губная часть находится в пределах красной каймы, а краевая - в зоне губ, покрытой кожей. Губная часть сформирована циркулярно расположенными волокнами (сфинктером), лицевая - переплетением круговых волокон и мышечных пучков, идущих от ротового отверстия к местам фиксации на костях лицевого отдела черепа.
К мышцам, определяющим положение и форму губ, относятся:
* мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа (mm. levator labii superuiores et alae nasi);
* мышцы, поднимающие угол рта (mm. levator anguli oris);
* малые скуловые мышцы (mm. zygomatici mino);
* большие скуловые мышцы (mm. zygomatici major);
* мышцы, опускающие нижнюю губу (mm. depressor labii inferiores);
* мышцы, опускающие угол рта (mm. depressor anguli oris);
* подбородочная мышца (m. mentalis);
* мышца смеха (m. risorius);
* резцовые мышцы верхние и нижние (mm. incisivi superior et inferuior);
* щечные мышцы (mm. вuccinator).
Иннервируются мышцы веточками лицевого нерва.
Через мышечные промежутки подслизистая основа губ сообщается с подкожной жировой клетчаткой.
Вдоль свободного края в подслизистом слое расположены верхние и нижние губные сосуды (aa., vv. labiales superiores et inferiores). Артерии являются ветвями лицевых артерий, а вены впадают в лицевые вены. Как артериальные, так и венозные сосуды анастомозируют друг с другом, формируя околоротовые сосудистые круги. Дополнительный приток крови осуществляется из ветвей подглазничной (a. infraorbitalis; из верхнечелюстной артерии), подбородочной артерии (a.mentalis; из нижней альвеолярной) и поперечной артерии лица (a.transversa faciei; из поверхностной височной артерии).
Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные, подбородочные, щечные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфоузлы.
1.6.2 Полость рта
При закрытом рте полость рта делится альвеолярными отростками челюстей и зубами на передний отдел - преддверие полости рта и задний - собственно полость рта.
Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и щеками, а сзади - альвеолярными отростками челюстей и зубами. Объем преддверия может быть увеличен за счет выраженной растяжимости передней и боковых стенок. Сообщение с собственно полостью рта осуществляется через межзубные промежутки и щелевидные пространства позади третьих больших коренных зубов.
В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уровне первоговторого верхних больших коренных зубов открываются выводные протоки околоушных слюнных желез.
Слизистая оболочка губ подвижна за счет рыхлой подслизистой ткани, содержащей большое количество слизистых желез. С губ в боковых отделах слизистая оболочка переходит в слизистую оболочку щек, а вверху и внизу заворачивается на десны. По срединной линии губ в сагиттальной плоскости расположены складки, образованные слизистой оболочкой, - уздечки.
Собственно полость рта. При сомкнутых челюстях полость рта представляет из себя щелевидное пространство, расположенное между спинкой языка и сводом мягкого нёба.
Переднебоковая стенка образована альвеолярными отростками челюстей и зубами. На альвеолярных отростках расположены ячейкикорней зубов. Соответственно ячейкам на наружной поверхности отростков контурируют валики, покрытые слизистой оболочкой. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, плотно сращена с надкостницей, кроме того, она охватывает и шейки зубов. Позади задних больших коренных зубов располагается складка слизистой оболочки, соответствующая связке lig. sphenomandibulare, служащая ориентиром для проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.
Верхняя стенка образована твердым нёбом (рис. 10.20). Она вогнута в переднезаднем и боковых направлениях. Костную основу твердого нёба составляют нёбные отростки верхних челюстей и горизонтальные пластинки нёбных костей. Степень вогнутости зависит от высоты альвеолярного отростка. У людей долихоморфного типа телосложения свод нёба высокий, а у лиц брахиморфного телосложения - более плоский. У новорожденных нёбо обычно плоское. Свод нёба формируется по мере развития верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и роста
Рис. 10.20. Твердое и мягкое небо (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968): а - покрытые слизистой оболочкой: 1 - резцовый сосочек; 2 - поперечные нёбные складки; 3 - нёбный шов; 4 - устья нёбных желез; 5 - нёбная миндалина; 6 - язычок. б - после снятия слизистой оболочки: 1 - нёбные железы; 2 - нёбно-глоточная мышца; 3 - нёбно-язычная мышца; 4 - язычковая мышца; 5 - нёбная миндалина; 6 - мышца, поднимающая мягкое нёбо; 7 - нёбные артерии зубов. В пожилом и старческом возрасте при потере зубов происходят регресс альвеолярного отростка и уплощение свода твердого нёба.
Толщина слизистой оболочки различна. В латеральных отделах она более толстая и истончается к срединной линии. Иногда по срединной линии заметен продольный тяж, соответствующий шву нёбных отростков. В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка сращена непосредственно с надкостницей. В передних отделах в подслизистом слое находится жировая ткань, а в задних отделах - скопления слизистых желез.