На слизистой оболочке виден ряд возвышений. У переднего конца продольного шва вблизи центральных резцов хорошо виден резцовый сосочек (papilla incisiva), который соответствует расположенной здесь резцовой ямке (fossa incism). В этой ямке открываются резцовые каналы (canales incisivi), в которых проходят носонёбные нервы (nn. nasopalatini). Здесь производят местную анестезию с целью обезболивания переднего отдела нёба (рис. 10.21).
В передней трети твердого нёба в стороны от шва идут поперечные нёбные складки (plicae palatinae transversae) в количестве 2-6, чаще 3-4. У детей поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых они сглажены, а у стариков могут исчезать. На уровне третьих больших коренных зубов на расстоянии 1-1,5 см кнутри от десневого края расположены большие нёбные отверстия, через которые проходят большие нёбные артерии, вены и нервы (aa., vv., nn. palatini majores), а кзади от них - проекции малых нёбных отверстий большого нёбного канала, через которые на нёбо выходят малые нёбные кровеносные сосуды и нервы (aa., vv., nn. palatini minores). У некоторых людей происходит смещение проекции большого нёбного отверстия к уровню 2-го или 1-го большого коренного зуба, что важно учитывать при проведении местного обезболивания и хирургических вмешательств. Венозные сосуды отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены подслизистого сплетения носа (через анастомоз с передними венами носа в области резцового отверстия).
Лимфа от твердого нёба оттекает по сосудам, расположенным в толще нёбных дужек, в лимфатические узлы боковой стенки глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.
Сзади твердое нёбо переходит в мягкое, которое в спокойном состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь своим свободным краем с корнем языка, составляя, таким образом, заднюю стенку полости рта. При сокращении мягкого нёба оно приподнимается и формирует зев, посредством которого полость рта сообщается с полостью глотки. У людей брахиморфного типа телосложения мягкое нёбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц долихоморфного телосложения оно опускается более вертикально. У новорожденных мягкое нёбо состоит из двух половин, срастающихся после рожде- ния, и расположено горизонтально.
Мягкое нёбо образовано фиброзной пластинкой - нёбным апоневрозом (aponeurosis palatinus) и парными мышцами: мышцей, поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatin), мышцей, напрягающей мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), язычно-нёбной мышцей (m. palatoglossus), глоточно-нёбной мышцей (m.palatopharyngeus), мышцей язычка (m.uvulae). Спереди фиброзная пластинка прикрепляется к твердому нёбу. Мягкое нёбо имеет форму неправильного четырех- угольника и покрыто слизистой оболочкой.
В подслизистой основе мягкого нёба располагается большое количество слизистых желез. На заднем крае имеется выступ - язычок (uvula palatina), по бокам образуются две дужки: передняя - язычно- нёбная - идет от средней части мягкого нёба к боковой поверхности заднего отдела языка, задняя - глоточно-нёбная - направляется к боковой стенке глотки. Между дужками расположена миндаликовая ямка, нижняя часть ее углублена и носит название миндаликовой пазухи. В ней располагается нёбная миндалина.
Кровоснабжение мягкого нёба осуществляется малыми и большими нёбными артериями, а также веточками от артерий стенок полости носа.
Венозный отток осуществляется в одноименные вены и далее в крыловидное венозное сплетение, вены глотки и лицевую вену.
Лимфоотток происходит в окологлоточные, заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется малыми нёбными нервами из глоточного нервного сплетения. Мышцы, напрягающие нёбную занавеску, иннервируются нижнечелюстным нервом.
Рис. 10.21. Кровоснабжение и иннервация нёба (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):
1 - резцовое отверстие; 2 - носо-нёбный нерв; 3 - большой нёбный нерв; 4 - большое нёбное отверстие; 5 - малое нёбное отверстие; 6, 7 - малые нёб- ные нервы; 8 - нёбная миндалина; 9 - малые нёбные артерии; 10 - большая нёбная артерия; 11 - анастомоз с артерией перегородки носа
Нижняя стенка (дно) полости рта образована мягкими тканями, расположенными между нижней челюстью и подъязычной костью (рис. 10.22), а также мышцей диафрагмы рта - челюстно-подъязычной мышцей (m. mylohyoideus). По сторонам от срединной линии выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная мышца (m.geniohyoideus), а также мышцы языка, начинающиеся от подъязычной кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние брюшки двубрюшных мышц.
Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой спереди, частично по бокам языка, между ним и деснами нижней челюсти. В местах перехода слизистой оболочки образуются ряд складок:
* уздечка языка (frenulum linguae) - вертикальная складка, идет по нижней поверхности языка к дну полости рта;
Рис. 10.22. Фронтальный распил через дно полости рта (из: Золотарева Т.В.,
Топоров Г.Н., 1968):
1 - парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 - непарный межмышечный промежуток между подбородочно-язычными мышцами; 3 - мышечно-фасциальная щель между передними брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4 - парные межмышечные промежутки между подбородочно-язычными и подбородочно-подъязычными мышцами; 5 - парные межфасциальные щели между подкожной мышцей шеи, покрытой поверхностной фасцией, и второй фасцией шеи, образующей влагалище поднижнечелюстной железы
* подъязычные складки (plicae sublinguales) лежат по сторонам от уздечки вдоль возвышений (валиков), образованных подъязычными слюнными железами. Здесь открываются мелкие протоки этих желез. На медиальных концах валиков расположены подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), на которых открываются протоки поднижнечелюстных желез и большие подъязычные протоки.
Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти располагаются протоки мелких резцовых слюнных желез, которые расположены позади резцов под слизистой оболочкой.
Особенностью строения слизистой оболочки является наличие хорошо выраженной подслизистой основы, состоящей из рыхлой соединительной и жировой ткани. Слизистая оболочка легко собирается в складки.
Под слизистой оболочкой дна полости рта между подлежащими мышцами и анатомическими структурами расположен ряд клетчаточных пространств.
* Боковые клетчаточные пространства ограничены сверху слизистой оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу - челюстноподъязычными мышцами, изнутри - языком, снаружи - нижней челюстью; в них залегают подъязычные железы, окруженные клетчаткой. Эти пространства могут быть местом локализации нагноительных процессов.
Подъязычная слюнная железа обычно имеет овоидную или треугольную форму, дольчатое строение. Приблизительно в 15% случаев встречается нижний отросток железы, проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой фасциальной капсулой.
Большой подъязычный проток начинается вблизи внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек железы (особенно в заднебоковых ее отделах) берут начало малые выводные протоки, которые открываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной складки.
Кровоснабжение железы осуществляется за счет подъязычной (ветвь язычной) и подподбородочной (ветвь лицевой) артерий. Венозный отток осуществляется в подъязычную вену.
Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Иннервация происходит за счет поднижнечелюстного и подъязычного нервных узлов, а также симпатическими нервами, идущими в адвентиции подъязычной артерии от верхнего шейного узла.
* Внутренний межмышечный промежуток непарный, расположен между двумя подбородочно-язычными мышцами, заполнен рыхлой жировой клетчаткой.
* Наружные межмышечные промежутки парные, расположены между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами.
* Нижний межмышечный промежуток непарный, лежит между челюстно-подъязычной и передними брюшками двубрюшных мышц.
* Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образованы снаружи внутренней поверхностью нижней челюсти ниже челюстно-подъязычных мышц, изнутри - расщеплением второй фасции шеи (собственная фасция, глубокий листок собственной фасции шеи). Одна пластинка фасции выстилает челюстноподъязычную мышцу, а вторая идет поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы и прикрепляется к основанию нижней челюсти. В пространстве расположены поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Может быть местом расположения флегмон.
Кровоснабжение дна полости рта осуществляется язычной, лицевой, верхней щитовидной артериями. Отток крови происходит в одноименные вены.
Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие шейные и подбородочные группы лимфатических узлов.
Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюстно-подъязычным (из нижнего альвеолярного) нервами, а также из лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоязычная мышца).
1.7 Подбородочная область
Границы подбородочной области (regio submentalis): сверху - подбо- родочно-губная борозда, с боков - носогубные складки, снизу - нижний край нижней челюсти.
Кожа утолщена, малоподвижна за счет фиброзных тяжей, идущих вглубь. В коже расположены сальные и потовые железы, волосяные фолликулы.
Подкожная жировая клетчатка пронизана указанными выше фиброзными тяжами. В связи с этим гематомы и нагноительные процессы здесь ограничены.
Мышцы. По сторонам от средней линии расположены подбородочные мышцы (m. mentalis), снаружи от них - мышцы, опускающие угол рта (m. depressor anguli oris). В них оканчиваются волокна поверхностной мышцы шеи (m. platysma). Под этими мышцами располагается мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris).
Под мышцами располагается слой рыхлой жировой клетчатки.
Затем следует надкостница, рыхло соединенная с нижней челюстью.
В пределах области располагается подбородочное отверстие, проецирующееся на середине расстояния между верхним и нижним краями нижней челюсти, чаще в области 1-2-го малых коренных зубов. Через отверстие проходят подбородочные сосуды и нервь(a., vv., n. mentales). Артерия является продолжением нижней луночковой артерии, нерв, являясь продолжением нижнего луночкового нерва, иннервирует кожу подбородка.
Лимфатические сосуды подбородочной области отводят лимфу в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, распо- ложенные в одноименных треугольниках передней поверхности шеи.
1.8 Позадичелюстная область
Границы позадичелюстной области : сверху - нижняя стенка наружного слухового прохода; спереди задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу-нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади сос-цевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри шиловидный отросток височной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи околоушно-жевательная фасция. В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.
1.9 Поднижнечелюстная область
Границы поднижнечелюстной области : верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя -- заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).
Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).
Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) -- лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis).
2. Костные элементы челюстно-лицевой области
2.1 Верхняя челюсть
Верхняя челюсть, maxilla , занимает значительную часть лицевого черепа. Она принимает участие в образовании стенок полости носа, глазниц, полости рта, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок. В ней различают тело, corpus maxillae, и четыре отростка: лобный, processus frontalis; скуловой, processus zygomaticus; альвеолярный, processus alveolaris, и нёбный, processus palatinus.