Материал: АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ

71

На ЭКГ двухфазные желудочковые комплексы типа rR, продолжительностью

0,14с, периодически (после каждого 3-ьего) желудочкового комплекса регистрируются отрицательные зубцы Р.

Вопросы:

1.Наиболее вероятный диагноз.

2.Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

3.Дайте заключение по ЭКГ.

4.С какими заболеваниями следует провести дифдиагноз?

5.Какое лечение (в том числе неотложные мероприятия) следует назначить данному больному?

ЗАДАЧА №2.

Больной 72 лет жалуется на интенсивную одышку, заставляющую принять сидячее положение, общую слабость.

Около 10 лет страдает приступами сжимающих загрудинных болей,

возникающих при физической нагрузке, купировавшихся приемом нитроглицерина. Три года назад перенес инфаркт миокарда. Спустя полгода после выписки вновь стали появляться сжимающие боли за грудиной после умеренной физической нагрузки. Около 1,5 суток назад было 2 приступа загрудинных болей более интенсивных и продолжительных, чем обычно. Ночью проснулся от ощущения нехватки воздуха, удушья.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, значительно ослабленное в нижних отделах. Там же множественные влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 32 в мин. Границы сердца расширены влево на 2см. Тоны сердца значительно приглушены, ритм правильный,

выслушивается 3-ий тон. ЧСС 120уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Край печени на 3см выступает из-под реберной дуги, закруглен, слегка болезненный при пальпации.

72

ЭКГ: ритм синусовый. Комплекс QRS типа QS в отведениях V2-3 , зубец Q

в отведении V4 составляет ½ от величины зубца R, продолжительность его

0,04с. Зубец Q в отведениях III и aVF составляет ¾ зубца R,

продолжительность его 0,05с. Сегмент ST смещен выше изолинии в отведениях V2-4. В отведениях III и aVF сегмент ST на изолинии, зубец Т слабоотрицательный.

Вопросы:

1.Наиболее вероятный диагноз.

2.Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

3.Дайте заключение по ЭКГ.

4.С какими заболеваниями следует провести дифдиагноз?

5.Какое лечение (в том числе неотложные мероприятия) следует назначить данному больному?

ЗАДАЧА №3.

Больной 18 лет. С детства страдает приступами ритмичного учащенного сердцебиения с внезапным началом и внезапным окончанием приступа без нарушения гемодинамических показателей. Приступы часто возникали во время уроков физкультуры.

Кожные покровы обычной окраски и влажности, высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные,

ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст.

73

Рис. 39. ЭКГ больного 18 лет.

Вопросы:

1.Дайте заключение по ЭКГ и сформулируйте предполагаемый диагноз.

2.Какой вид нарушений ритма возникает у данного больного?

3.Объясните патогенез развития данной патологии.

4.Какие еще методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

5.Предложите план лечения.

ЗАДАЧА №4.

Пациентка 48 лет, вызвала СМП по поводу сильного сердцебиения, перебоев в работе сердца появившегося около часа назад.

В анамнезе - 2 года назад перенесла острый миокардит, после чего периодически беспокоят перебои в работе сердца, урежение пульса до 30-40

в мин., проходящие самостоятельно в течение нескольких минут.

Объективно: Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин.

Тоны сердца различной громкости, ритм неправильный, ЧСС 88 уд/мин.

дефицита пульса нет. АД 110/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами, мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет.

На ЭКГ – отсутствуют зубцы Р, интервалы R-R разные, ритм неправильный, 96 в мин.

74

После введения 1г новокаинамида в/в – резкое ухудшение состояния:

головокружение, слабость, тошнота. Ритм сердца правильный, ЧСС 36 в мин.,

АД 90/60 мм. рт. ст.

Вопросы:

1.Предполагаемый диагноз.

2.План дополнительного обследования пациентки.

3.Как объяснить резкое урежение пульса на фоне лечения новокаинамидом.

4.Заболевания с которыми проводится дифференциальный диагноз.

5.Предложите план лечения.

ЗАДАЧА №5

Пациентка 37 лет, поступила с жалобами на внезапное урежение пульса,

появившееся около 2-х часов назад, сопровождающееся головокружением,

слабостью. В течение 2-х недель после фолликулярной ангины отмечает субфебрилитет по вечерам, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке.

Объективно: тоны сердца приглушены. Дующий систолический шум на верхушке. Ритм правильный, 42 в мин., АД 120 /80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Отеков нет.

Снята ЭКГ – разобщение предсердного и желудочкового ритмов, интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R меньше, чем Р-Р, частота желудочкового ритма 42 в мин., предсердный ритм с частотой 84 в мин.

Вопросы:

1.Предполагаемый диагноз.

2.План дополнительного обследования пациентки.

3.Объясните резкое урежение ритма сердца..

4.Заболевания, с которыми проводится дифференциальный диагноз.

5.Предложите план лечения.

75

ЗАДАЧА №6

Больной 62 лет, вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад, перебои в сердечной деятельности.

В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день. Периодически беспокоят сжимающие боли в области сердца на фоне умеренной физической нагрузки.

Инфаркты отрицает.

Объективно: цианоз губ. В легких хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Сердце расширено,

влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД 95/65 мм рт.

ст. Частота сердечных сокращений 160/мин, пульс 124/мин. Дефицит пульса

36/мин. Печень у края реберной дуги.

На ЭКГ: ритм не синусовый, не правильный. Интервалы R-R все разные.

Регистрируются мелкие волны разной формы и амплитуды (наиболее отчетливо они заметны во II, III, aVF, V1 и V2 отведениях).

Вопросы:

1.Какое нарушение ритма следует предполагать и почему?

2.Какая переносимость данной тахикардии?

3.Объясните изменения ЭКГ?

4.Вашиназначениянапервыесутки(обследованиеилечение)?

5.На следующий день частота сердечных сокращений около 80/мин, но мерцательная аритмия остается. АД =120/75 мм рт. ст. Ваши предложения по дальнейшей плановой терапии.

ЗАДАЧА №7.

Больной 57 лет. Жалуется на интенсивную давящую боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, длительностью около 10 минут, возникшую на фоне психо-эмоционального стресса, купировавшуюся нитроглицерином.