Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

Принято считать допустимой физиологическую кровопотерю в родах, не превышающую 250 мл, которая соответствует количеству крови в межворсинчатом пространстве и не отражается на общем состоянии родильницы, не требует включения компенсаторных механизмов. Кровопотерю от 250 до 400 мл считают пограничной между физиологической и патологической (0,5% от массы тела), а кровопотеря в 400 мл и более является патологической, при этом включаются механизмы компенсации — мобилизуется кровь из депо и возникает аутогемодилюция. Такие кровопотери чаще вызывают в организме реакции и ведут к централизации кровообращения.

Для получения достоверной информации об истинной кровопотере в родах и в послеродовом периодах необходимо тщательно измерять количество теряемой крови.

Способы измерения кровопотери в родах и при кесаревом сечении

1.Объем кровопотери по отношению к массе тела беременной перед родами:

кровопотеря (%) = показатель истинной кровопотери (л) х 100, масса беременной перед родами (кг)

Кровопотеря 0,2% к массе беременной не оказывает отрицательного влияния на физиологические функции организма; кровопотеря от 0,3 до 0,5% не приводит к выраженным сдвигам в организме, а свыше 0,5% — вызывает патологическое состояние, степень тяжести которого зависит от возможностей адаптационных рефлекторных механизмов и объема кровопотери.

2.Гравитационный метод измерения кровопотери.

После окончания родов или операции на детских весах взвешиваются салфетки, пропитанные кровью.

Объем кровопотери = В/2 х15% (при кровопотере менее 1000 мл), где В — вес салфеток, 15% — величина ошибки на

околоплодные воды, дез. раствор. Объем кровопотери = В/2 х30%

(при кровопотере более 1000 мл).

3. Формула Нельсона.

Объем крови (мл/кг) = _______24______ х100 0,86 х гематокрит

Процентное отношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом:

0.036 х установленный объем крови х гематокрит. вес тела

4. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту.

5. Шоковый индекс Альговера. Шоковый индекс = ЧСС ,

АДС где ЧСС — частота сердечных сокращений, АДС — систолическое артериальное давление.

В норме индекс Альговера меньше 1. По величине индекса можно судить о величине кровопотери:

41

Таблица 4

Нарушение механизма отделения плаценты от стенок матки

Эта патология в последовом периоде обусловлена врастанием ворсин хориона на различную глубину в стенку матки.

Классификация

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

-плотное прикрепление плаценты;

-истинное приращение (или вращение) плаценты.

Плотное прикрепление (placenta adcherens), (относительное приращение) плаценты - такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы губчатого слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты (placenta acereta) - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в компактный слой эндометрия и могут затрагивать мышечный слой (placenta increta)., прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.

В основе этиологии нарушения механизма отделения плаценты от стенок матки

лежит:

- первичная, гормонально обусловленная функциональная недостаточность эндометрия;

-вторичные дистрофические изменения эндометрия (аборты, роды, диагностические выскабливания, операции на матке, воспалительные и опухолевые процессы);

-чрезмерная протеолитическая активность трофобласта или аномальное прикрепление плодного яйца.

Независимо от этиологического фактора патогенез развития кровотечения всегда одинаков. С началом III периода родов большая или меньшая часть плаценты, нормально связанная с децидуальной оболочкой, отслаивается от стенки матки, на участке приращения или плотного прикрепления плацента не отделяется, что препятствует сокращению мышечных волокон в области плацентарной площадки, сосуды которой остаются открытыми и обильно кровоточат.

Клиническая картина характеризуется отсутствием признаков отделения плаценты (Альфельда, Кюстнера-Чукалова, Микулича) при начавшемся кровотечении или отсутствии кровотечения при полном прикреплении/приращении плаценты.

Тактика. Отсутствие патологической кровопотери позволяет наблюдать за признаками отделения плаценты 20-30 мин., после чего независимо от степени прикрепления необходимо начать попытки ручного отделения плаценты и выделения последа. При плотном прикреплении плаценты удается сравнительно легко отделить ее от стенок матки и выделить послед. В конце операции целесообразно произвести массаж матки, что способствует восстановлению сократительной деятельности матки, остановке кровотечения. Если в процессе ручного отделения ребро ладони акушера проникает между плацентарной тканью и стенкой матки, встречает серьезное препятствие, приращение плаценты следует считать истинным. В подобной ситуации применение чрезмерных усилий

42

для отделения плаценты чревато возможным расслоением или сквозным прободением матки (насильственный разрыв).

Единственным методом остановки кровотечения служит экстренная операция при которой удаляется участок матки с вращением плаценты, при отсутствии такой возможности надвлагалищная ампутация или экстирпация матки без придатков.

При полном отсутствии кровянистых выделений в последовом периоде к ручному отделению плаценты и выделению последа приступают при развернутой операционной.

Нарушение процессов изгнания последа из полости матки или влагалища

Кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Это обуславливается ущемлением отделившегося последа в результате спазма нижнего сегмента или шейки матки вследствие переполнения мочевого пузыря, препятствующего полноценному сокращению матки, недостаточной эффективности потуг, обусловленных несостоятельностью мышц передней брюшной стенки, перерастяжением матки (крупный плод, многоводие, многоплодие и др.), переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем.

Клиника. При ущемлении последа в области трубного угла, при пальпации матки, (а иногда и при осмотре живота) определяется выпячивание, обособление перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. При полном отделении плаценты и задержки ее (без ущемления) в матке обычно имеются все признаки, свидетельствующие об отделении плаценты.

Тактика. В подобных случаях отсутствие кровотечения позволяет в течение определенного времени придерживаться консервативной тактики активного выжидания:

-с диагностической и лечебной целью показана катетеризация мочевого пузыря;

-введение спазмолитических и сокращающих матку средств;

-последовательно производят однократные попытки выделения последа по методам Абуладзе или Креде-Лазаревича.

При неэффективности консервативных мероприятий даже при отсутствии значительного кровотечения производят ручное обследование стенок полости матки и выделение последа.

Задержка в матке частей плаценты и оболочек

Иногда послед рождается самостоятельно и при его осмотре выявляется дефект оболочек, плацентарной ткани или наличие добавочной дольки.

Клиника. Кровь вытекает либо непрерывной струей, либо бывает чаще, отдельными порциями.

Кровотечение вследствие задержки частей последа устанавливают путем тщательного осмотра его после рождения.

Тактика. При задержке в матке частей детского места (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты, оболочек) всегда применяют только оперативное лечение - ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяют мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют инструментальным путем большой тупой кюреткой (ложки Бумма.).

После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в послеродовом периоде назначают антибиотики. При патологической

43

кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.

Профилактика

Профилактика задержки детского места или его частей многогранна. Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, преэклампсии, узких тазах и т.д. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.

Кровотечение в послеродовом периоде

Кровотечение из половых путей в первые 2-4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Причины

Основными причинами, вызывающими кровотечение являются: - Задержка в полости матки частей плаценты и оболочек.

-Атония и гипотония матки.

-Травма мягких тканей родового канала. -Геморрагический шок.

-Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).

Внастоящее время для своевременной диагностики предложено мнемотическое

44

Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей

1.Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты.

2.Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт.

3.Для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии – кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме.

4.Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин,

45