Профилактика акушерских кровотечений.
I этап профилактических мероприятий проводят врачи женских консультаций и дородовых отделений стационаров.
Группа "риска" по возможным кровотечениям включают беременных с:
1)гипоплазией половых органов, инфантилизмом, пороками развития полового аппарата;
2)наличием воспалительных процессов гениталий;
3)абортами и осложненным течением родов в прошлом;
4)невынашиванием и перенашиванием беременности;
5)перерастяжением матки за счет многоводия, многоплодия, наличия крупного плода;
6)юных и возрастных первородящих;
7)сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми и печени;
8)артериальной гипотонией, гипертонической болезнью;
9)резус-отрицательной принадлежностью крови;
10)анемией беременных, сахарным диабетом;
11)прэеклампсия.
II этап профилактики заключается в своевременном правильном родоразрешении. Особое внимание необходимо обращать на коррекцию родовой деятельности, терапию позднего гестоза (преэклампсии), проведение эффективного обезболивания родового акта. Все оперативные вмешательства должны осуществляться при адекватном анестезиологическом пособии, при явлении патологической кровопотери проводить четкие действия по остановке кровотечения и своевременному восполнению ОЦК. Профилактика синдрома ДВС состоит в предупреждении акушерской патологии, ведущей к нарушению состояния свертывающей системы крови и фибринолиза.
Контрольные вопросы и эталоны ответов
1.Дайте определение "предлежащие плаценты".
Эталон ответа: Плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, закрывая полностью или частично внутренний зев матки.
2.Назовите виды предлежания.
Эталон ответа:
а) центральное предлежание; б) боковое предлежание; в) краевое предлежакие.
3.При каком открытии маточного зева можно судить о предлежании плаценты? Эталон ответа: При раскрытии маточного зева на 4-6 см.
4.Что такое центральное предлежание плаценты?
Эталон ответа: Внутренний зев полностью прикрыт плацентой.
5.Что такое боковое предлежание плаценты?
Эталон ответа: Плацента прикрывает внутренний зев матки на 2/3 и почти на
всем
протяжении прощупывается ткань плаценты и небольшой участок оболочек.
6.Дайте определение краевому предлежанию плаценты.
Эталон ответа: Определяется край плаценты и на большом протяжении маточного зева определяются оболочки плодного пузыря.
7.Основные причины, приводящие к предлежанию плаценты.
Эталон ответа:
а) воспалительные процессы слизистой оболочки матки; б) атрофические изменения эндометрия: местного и общего характера;
в) изменения ферментативных протеолитических свойств трофобласта.
8.Основные симптомы предлежания плаценты.
Эталон ответа: Основным симптомом является часто повторяющееся, умеренное
36
кровотечение, возникающее во время беременности и в родах.
9.Диагностика предлежания плаценты.
Эталон ответа:
а) наружное акушерское исследование; б) влагалищное исследование; в) ультразвуковое сканирование.
10.Метод родоразрешения при центральном предлежании плаценты. Эталон ответа: Кесарево сечение (корпоральное).
3. Назовите операции, применяемые при краевом и боковом предлежании плаценты, при головном.
Эталон ответа:
а) разрыв плодных оболочек.
12.Дайте определение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Эталон ответа: Отслойка плаценты происходит до рождения плода.
13.Причины, приводящие к ПОНРП.
Эталон ответа:
а) первичные и сочетанные гестозы беременных; б) сердечно-сосудистые заболевания; в) болезни почек;
г) многоплодная беременность, многоводие; д) заболевания крови, анемия беременных; е) эндокринопатия, сахарный диабет; ж) механическая травма.
14. Назовите виды отслойки нормально расположенной плаценты.
Эталон ответа:
а) полная отслойка плаценты; б) частичная отслойка плаценты.
15.Клиника ПОНРП.
Эталон ответа:
а) признаки страдания в/у плода; б) сильная постоянная боль в животе;
в) напряжение матки в результате роста ретроплацентарной гематомы; г) кровотечение из половых путей (не всегда); д) отсутствие шевеления и сердцебиения плода;
е) геморрагический шок (возможно развитие ДВС).
16.Что такое матка Кувелера?
Эталон ответа: Пропитывание стенок матки кровью.
17.Метод родоразрешения при ПОНРП и неподготовленных родовых путях. Эталон ответа: Кесарево сечение.
18.Метод родоразрешения при ПОНРП и подготовленных родовых путях.
Эталон ответа:
а) вскрытие плодного пузыря; б) экстракция плода за тазовый конец; в) акушерские щипцы;
г) краниотомия при мертвом плоде.
19.По каким показателям определяется тяжесть геморрагического шока?
Эталон ответа:
а) по величине АД; б) по частоте пульса;
в) по температуре тела; г) по диурезу; д) по шоковому индексу;
е) по субъективным признакам.
37
20. Роль женской консультации в профилактике кровотечений во II половине беременности. Эталон ответа: Своевременное выявление беременных групп риска и лечение
заболеваний, ведущих к возникновению кровотечений во второй половине беременности. 21. Причины ДВС-синдрома в акушерстве.
Эталон ответа:
а) ПОНРП; б) гестоз; в) анемия;
г) эмболия околоплодными водами; д) мертвый плод; е) геморрагический шок; ж) сепсис;
з) экстрагенитальные заболевания: почек, сердца, печени; и) резус-конфликт; ж) переливание несовместимой крови.
Практические навыки
1.Определение поздних сроков беременности.
2.Диагностика центрального ПП.
3.Диагностика краевого ПП.
4.Диагностика ПОНРП.
5.Определение свертывания крови по Ли-Уайту.
6.Амниотомия.
7.Умение определить группу крови, совместимость крови по группе и резус-фактору.
8.Умение заправить систему для переливания крови и кровезаменителей.
9.Техника прямого переливания крови.
Учебно-целевые вопросы для самоподготовки
1.Причины кровотечений во II половине беременности.
2.Этиология и патогенез предлежания плаценты.
3.Клиника, диагностика и лечение центрального предлежания плаценты.
4.Клиника, диагностика и лечение бокового, краевогопредлежания плаценты.
5.Этиопатогенез ПОНРП.
6.Клиника, диагностика, лечение частичной отслойки нормально расположенной плаценты.
7.Клиника, диагностика, лечение полной отслойки нормально расположенной плаценты.
Рекомендуемая литература
а) основная литература
1.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2014. -1024с.:ил.
2.2. Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Э.К.Айламазяна и др.- М.: ГЭОТАР -Медиа, 2013.-1218с
3.Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. - М. Медиздат. - 2013. - 704 с.
4. .Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. / под ред Савельевой Г.М. - М..ООО «Мединфаг». -2010. - 720 с.
5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд., перераб. и доп.
38
/подред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014
б) дополнительная литература
1.Акушерские кровотечения: Клинический протокол в помощь практическому врачу. А.Ф. Субханкулова, И.Ф. Фаткуллин. /Медико-биологический журнал №2.2016.Ульяновск.С112-116.
2.Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012г № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»
3.Клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 01.01.01 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
в) программное обеспечение:
1.http://www.health-ua.com/news/;
2.http:// www.rcog.org.uk
3.http://www. figo.org/
39
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ.
Цель занятия: Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, клиникой, диагностикой и принципами оказания неотложной помощи при кровотечении в последовом и ран нем послеродовом периодах.
Место занятия: Учебная комната, родильный блок, послеродовое отделение, симуляционный класс.
Наглядные пособия: Таблицы, слайды, рисунки, изображающие отделение плаценты при нормальном течении III периода родов, приемы выделения последа, ход операции ручного отделения плаценты и выделения последа, разрывы шейки матки и промежности, схемы свертывающей и антисвертывающей систем крови, инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги.
Основные вопросы темы
1.Этиопатогенез кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. 2.Факторы, способствующие развитию кровотечений.
3.Клиника кровотечений, вызванных нарушением механизма отделения плаценты, процессов изгнания последа, задержкой его частей, гипо- и атонией матки.
4.Массивные маточные кровотечения. Геморрагический шок. ДВС-синдром. 4.Дифференциальная диагностика акушерских кровотечений.
5.Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.
6.Гемостатические мероприятия.
7.Последовательность терапевтических мероприятий по борьбе с кровотечением в зависимости от его причины.
8.Профилактика акушерских кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Содержание занятия
В процессе проведения занятия необходимо еще раз акцентировать внимание студентов на понятии "последовый" и "послеродовый" периоды, особо подчеркнуть, что маточные кровотечения в эти периоды занимают ведущее место среди причин материнской смертности и нейроэндокриннообменных синдромов, связанных с осложненным течением беременности и родов.
Причинами развития кровотечения в эти периоды являются:
1.нарушение механизма отделения плаценты от стенки матки вследствие патологического прикрепления плаценты или дисфункции сокращений матки;
2.нарушение процессов изгнания последа из полости матки или из влагалища;
3.задержка в матке частей плаценты или оболочек;
4.травмы мягких тканей родовых путей;
5.гипотония и атония матки в раннем послеродовом периоде;
6.инфекции родовых путей;
7.геморрагический шок;
8.нарушения гемокоагуляции.
С целью уточнения причин и механизма маточных кровотечений необходимо вспомнить физиологию отделения плаценты и выделения последа и остановки кровотечения. Подчеркнуть, что гемостаз маточного кровотечения происходит в результате ретракции и контракции мыщцы тела матки, одновременно активизируется свертывающ ая система крови.
40