Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

подтверждения диагноза.

После удаления пузырного заноса необходим тщательный мониторинг в течение 1

года:

еженедельное исследование сывороточного уровня β-ХГЧ до получения трех последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно до 6 месяцев, далее – один раз в два месяца в течение следующих 6 месяцев;

УЗИ органов малого таза через две недели после эвакуации пузырного заноса, далее – ежемесячно до нормализации уровня β-ХГЧ;

рентгенограмма легких после эвакуации пузырного заноса (злокачественные формы трофобластических опухолей чаще всего метастазируют в легкие), далее – через четыре и восемь недель при постоянном снижении β-ХГЧ;

обязательное ведение пациенткой менограммы (менструального календаря) в течение 3-х лет после пузырного заноса.

Динамика уровня β-ХГЧ: в норме β-ХГЧ нормализуется через 4-8 недель после эвакуации пузырного заноса. Повышенный уровень β-ХГЧ через 8 недель может свидетельствовать о развитии злокачественной трофобластической опухоли, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, рентгенограмма легких). Химиотерапия после удаления пузырного заноса при постоянном снижении β-ХГЧ до нормальной величины не проводится. При невозможности мониторинга после удаления пузырного заноса пациенткам назначается химиотерапия метотрексатом, лейковорином, три курса, с последующим обследованием.

Непосредственное излечение после удаления пузырного заноса – 80%, в 20% возможно развитие злокачественной трофобластической опухоли.

Женщинам, перенесшим пузырный занос, беременность противопоказана в течение одного года. Среди контрацептивных средств рекомендуются пероральные контрацептивы (предпочтительнее) илиВМС (внутриматочная спираль).

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов

1.Дайте определение понятию "невынашивание беременности".

Эталон ответа: Самопроизвольное прерывание беременности в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

2.Назовите основные медицинские факторы, которые ведут к невынашиванию

беременности.

Эталон ответа: эндокринные; генетические; иммунологические; инфекционные; аномалии развития половых органов; генитальный инфантилизм; истмико-цервикальная недостаточность; миома матки; экстрагенитальные заболевания матери; осложнения течения беременности.

3.Дайте определение прерыванию беременности В течение первых 22 недель.

Эталон ответа: Прерывание беременности в течение первых 22 недель называется абортом или выкидышем.

4.Классификация выкидышей по сроку беременности?

Эталон ответа: По сроку беременности различают ранние (до 12нед.) и поздние (от 16 до 22нед.) выкидыши.

5.Классификация выкидышей по патогенезу?

Эталон ответа: По патогенезу выкидыши делятся на две основные группы: самопроизвольные и искусственные.

6.Какие различают клинические стадии течения аборта?

Эталон ответа: угрожающий, начавшийся, выкидыш в ходу, полный и неполный

выкидыш.

7. Дайте определение привычному выкидышу.

Эталон ответа: Самопроизвольное прерывание беременности более 3 раз подряд.

8.При каких стадиях выкидыша возможно сохранение беременности?

26

Эталон ответа: угрожающий выкидыш; начавшийся выкидыш.

9.Причины, приводящие к кровотечению в первой половине беременности?

Эталон ответа: внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш, пузырный

занос.

10. Определение внематочной беременности?

Эталон ответа: Развитие плодного яйца за пределами матки.

11.Часто встречающиеся формы внематочной беременности? Эталон ответа: трубная беременность.

12.Редко встречающиеся формы внематочной беременности?

Эталонответа: яичниковая беременность; беременность в рудиментарном роге матки; брюшная беременность, шеечная беременность.

13. Казустические формы внематочной беременности?

Эталон ответа: одновременное развитие беременности в матке и внематочно (в трубе, яичнике или в брюшной полости); двухсторонняя трубная беременность; развитие беременности в культе удаленной трубы; многоплодная внематочная беременность.

14. Виды трубной беременности?

Эталон ответа: интерстициальная; истмическая; ампулярная, фимбриальная. 15. Основные этиологические факторы развития внематочной беременности?

Эталон ответа: воспалительные процессы половых органов; оперативные вмешательства на матке и придатках; опухоли и опухолевидные образования матки и придатков; генитальный инфантилизм; генитальный эндометриоз; эндокринные нарушения; применение внутриматочных противозачаточных средств.

16. Возможные варианты клинического течения трубной беременности?

Эталон ответа: прогрессирующая трубная беременность; беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта; беременность, прерывающаяся путем разрыва трубы.

17. Основные клинические признаки прервавшейся трубной беременности?

Эталон ответа: резкая боль в животе, шок, обусловленный массивным внутренним кровотечением.

18. Методы диагностики внематочной беременности?

Эталон ответа: влагалищное исследование; УЗИ; определение ХГЧ; пункция брюшной полости через задний свод влагалища; кульдоскопия; лапароскопия.

19. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать внематочную беременность? Эталон ответа: маточная беременность; апоплексия яичников; воспалительный

процесс в придатках матки; острый аппендицит; пельвиоперитонит; перекрут ножки опухоли яичника; перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; разрыв печени или селезенки.

20. Лечение внематочной беременности?

Эталон ответа: сальпингэктомия (или сальпинготомия), борьба с геморрагическим

шоком.

21. Что такое пузырный занос?

Эталон ответа: беспорядочная пролиферация эпителия хориона, сопровождающаяся исчезновением клеток стромы и перерождением ее в отечную студенистую массу, пузырьки.

22. Диагностика пузырного заноса?

Эталон ответа: несоответствие размера матки сроку беременности; кровянистые выделения из половых путей; высокий уровень ХГЧ; УЗИ.

23. Осложнения пузырного заноса?

Эталон ответа: перерождение в хориокарциному; метастазирование; прободение стенки матки; кровотечение.

Студент должен знать:

1.Основные причины кровотечений первой половины беременности.

2.Клинические симптомы самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности, пузырного заноса.

27

3.Алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики кровотечений первой половины беременности.

4.Основные ультразвуковые признаки внематочной беременности, стадий самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса.

5.Параметры оценки степени кровопотери, наличия коагулопатии и ДВС-синдрома.

6.Мероприятия догоспитальной интенсивной терапии при массивном кровотечении.

7.Принципы интенсивной терапии при массивном кровотечении и геморрагическом шоке.

8.Методы медикаментозного и хирургического лечения кровотечений первой половины беременности.

Студент должен уметь:

1.Грамотно оформить медицинскую документацию.

2.Определить срок беременности.

3.Интерпретировать клинические и биохимические анализы крови и мочи.

4.Диагностировать стадии течения выкидыша.

5.Диагностировать внематочную беременность

6.Определить показания для госпитализации в гинекологический стационар.

7.Оказать догоспитальную помощь при кровотечении.

Студент должен владеть навыками:

1.Измерение температуры тела.

2.Общий осмотр кожных покровов, слизистых.

3.Измерение артериального давления, подсчет пульса.

4.Пальпация живота, периферических лимфоузлов.

5.Определение группы крови. Подготовка системы для переливания крови.

6.Венепункция.

7.Пункция брюшной полости через задний свод (техника операции – на фантоме).

8.Выскабливание полости матки (техника операции на фантоме).

Вопросы для самостоятельной работы студентов:

1.Определение, классификация, клиника, диагностика и лечение самопроизвольных выкидышей.

2.Определение, классификация, клиника, диагностика и лечение внематочной беременности.

3.Дифференциальная диагностика внематочной беременности.

4.Оценка степени кровопотери, наличия коагулопатии, развития ДВС-синдрома.

5.Интенсивная терапия при внутрибрюшном кровотечении и геморрагическом шоке – мероприятия догоспитального и стационарного этапов.

6.Понятие, классификация, клиника, диагностика и лечение пузырного заноса.

Рекомендуемая литература

1.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. -1024с.:ил.

2.Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна и др.- М.: ГЭОТАР

– Медиа, 2013. - 1218с.

3.Акушерство: Учебник для вузов / Савельева Галина Михайловна. - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2009.

4.Акушерство: учебник + CD/Под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. - М., 2009.

5.Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол лечения). – М., 2016. – 32 с.

6.Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации МЗ РФ

28

(протокол лечения). – М., 2017. – 35 с.

7.Трофобластические опухоли. Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол лечения). –

М., 2017. – 20 с.

8.Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от

21.11.2011 N 323-ФЗ.

9.Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержден приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 N 572н.

10.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736"Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности".

11.Постановление Правительства РФ от 06.02.2012 N 98 "О социальном показании для искусственного прерывания беременности"

29

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ.

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез и клинические проявления кровотечений во II половине беременности, обусловленных преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты или ее предлежанием; научиться методам дифференциальной диагностики, терапии кровотечений, их профилактике. Знать группы "риска" по развитию кровотечений во второй половине беременности.

Место занятия: Учебная комната, родильный зал, отделение патологии беременности.

Наглядные пособия: Тонометр, секундомер, влагалищные зеркала, таблицы, слайды.

Основные вопросы темы

-этиология, классификация предлежания плаценты.

-клиника, диагностика предлежания плаценты, ведение беременности и родов.

-этиология, классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

-клиника, диагностика ПОНРП.

-методы родоразрешения при ПОНРП.

-пути профилактики кровотечений во II половине беременности.

Содержание занятия

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности и родов является кровотечение. В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест. Причинами кровотечений во второй половине беременности являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Предлежание плаценты (ПП)

Предлежащие плаценты (placenta praevia) - аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его.

При указанном расположении плацента находится ниже предлежащей части плода, т.е на пути его рождения. Термин «praevia» состоит из двух слов «prae» и «via», что означает «на пути».

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более.

Частота этого осложнения составляет 0,5-0,8%.

Этиология.

Предрасполагающие факторы к ПП: рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке; предлежание плаценты в анамнезе; воспалительные процессы матки (хронический эндометрит); большое число родов в анамнезе; перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания матки; субмукозная миома матки; беременность после ЭКО, возраст первородящей старше 40 лет; многоплодие.

Классификация предлежания плаценты:

Полное (центральное) предлежание (placenta praevia totalis s. centralis) – плацента полностью перекрывает внутренний зев. Неполное (частичное) предлежание (placenta praevia partialis) - частично перекрывает внутренний зев, при влагалищном исследовании пальпируютс ткань плаценты и плудные оболочки.

Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) – нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева, при влагалещном исследовании пальпируются плодные оболочки у края внутреннего зева ткань плаценты Низко расположенная плацента – такое расположение плаценты, когда между ее нижним краем и внутренним зевом матки расстояние менее 5 см.

30