Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

Если происходит разрыв плодовместилища в той его части, которая обращена в просвет дистального отдела трубы, то возникает трубный выкидыш (аборт). Плодное яйцо отслаивается от своего ложа, возникает кровотечение в просвет трубы. Мышцы трубы, сокращаясь, выталкивают плодное яйцо в брюшную полость, где оно рассасывается. Кровотечение при таком механизме нарушения внематочной беременности бывает, как правило, умеренным, постепенным, вследствие чего образуется перитубарная гематома, или кровь может собираться в Дугласовом пространстве. Исключительно редко скопление крови может быть спереди от матки.

Нарушение трубной беременности по типу трубного аборта наблюдается чаще всего тогда, когда плодное яйцо развивается в ампулярной или фимбриальной части маточной трубы.

Если развитие плодного яйца происходит в истмической или интерстициальной частях трубы, то прерывание беременности происходит чаще всего по типу разрыва трубы и сопровождается обычно обильным внутренним кровотечением (рис. 2б).

Внематочная беременность может развиваться внутри фолликула и на поверхности яичника. Беременность при этом прерывается очень рано: разрушается плодовместилище и гибнет зародыш.

Беременность в рудиментарном роге матки характеризуется более благоприятными условиями для имплантации плодного яйца, так как слизистая оболочка рога матки развита лучше, чем в трубе. Прерывание беременности происходит в более поздние сроки – на 3-5 месяце беременности. Иногда такая беременность может быть доношенной. Прерывание беременности в рудиментарном роге матки, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

Брюшная беременность чаще всего бывает вторичной (смещение яйцеклетки из маточной трубы, яичника в брюшную полость и вторичная имплантация), но может быть и первичной. Плодное яйцо располагается между органами брюшной полости, плацента может прикрепляться к задней стенке матки или к листкам широкой связки, кишечнику, брыжейке, печени. Плод может донашиваться до срока родов. При вторичной беременности плодное яйцо чаще всего погибает.

Клиническая картина.

По клиническому течению различают прогрессирующую и прервавшуюся (нарушенную) внематочную беременность.

Прогрессирующую внематочную беременность в ранние сроки диагностировать очень трудно, так как при этом в организме женщины возникают изменения, свойственные маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки. Матка в связи с наличием децидуальной оболочки и гипертрофии мышечных элементов увеличивается и размягчается, так же, как и при ранних сроках маточной беременности.

При влагалищном исследовании удается пальпировать опухолевидное образование или некоторую «тестоватость» в области придатков матки с одной стороны, умеренно болезненное при пальпации.

Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловлена характером ее прерывания (трубный аборт, разрыв трубы).

Клиника разрыва маточной трубы достаточно типична, возникает симптомокомплекс «острого живота», которому, чаще всего предшествует задержка очередной менструации. Внезапно возникают сильные боли внизу живота, в паховых областях, иногда иррадиирующие в плечо, лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва при внутрибрюшном кровотечении), появляется холодный пот, снижается артериальное давление. Пульс слабый, частый. Отмечается тошнота, бледность кожных покров покровов. Возможна потеря сознания. Живот болезненный при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота (признак

постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании обнаруживают незначительные кровянистые выделения из цервикального канала (их может и не быть). Матка слегка увеличена, как при беременности малого срока, обладает повышенной подвижностью, при массивном внутрибрюшном кровотечении определяется «симптом плавающей матки» - чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки. В области придатков определяется пастозность или же пальпируется опухолевидное образование «тестоватой» консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища с иррадиацией в прямую кишку («крик Дугласа»).

Значительно труднее поставить диагноз в тех случаях, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. Клиническая симптоматика развивается постепенно. Наблюдаются приступообразные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые возникают после задержки менструации или в дни ожидаемой менструации. При влагалищном исследовании пальпируется слегка увеличенная матка, мягковатой консистенции и опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности. В некоторых случаях обнаруживается уплощение или выпячивание бокового и заднего свода влагалища. Болезненность при смещении шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода выражена значительно слабее. Прерывание по типу трубного выкидыша иногда протекает довольно длительно. Приступы болей, кровянистые выделения продолжаются. Образуется перитубарные или заматочная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус-симптом.

Нарушенная внетубарная эктопическая беременность по клинической картине сходна с разрывом трубы и, в большинстве случаев, сопровождается массивным кровотечением и геморрагическим шоком.

Диагностика основывается на клинической картине (симптомы «острого живота», боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после задержки менструации возникали мажущие кровянистые выделения), ультразвуковом исследовании и определении β- ХГЧ.

Для диагностики трубной внематочной беременности методом выбора является ТВ-

УЗИ. Косвенные УЗ-признаки трубной внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии (утолщения) эндометрия. Обнаружить эктопически расположенное плодное яйцо – достоверный признак внематочной беременности – удается редко.

Признаки шеечной беременности при УЗИ: отсутствие беременности в матке, бочкообразная шейка матки, при допплерометрии – отсутствие кровотока вокруг плодного мешка. При гетеротопической беременности имеются УЗ-признаки как маточной, так и эктопической беременности. Для диагностики яичниковой беременности специфических УЗкритериев нет.

Оценка β-ХГЧ:

1)положительный тест на беременность (мочевой) или сывороточный уровень β-ХГЧ выше

5 МЕ/л;

2)количественная оценка динамики уровня β-ХГЧ:

в норме при маточной одноплодной беременности прирост β-ХГЧ каждые 48 часов составляет более 50% (в среднем 63-66%);

только в 17% случаев при внематочной беременности скорость нарастания β-ХГЧ такая же, как и при маточной;

снижение или малый прирост (менее 50%) β-ХГЧ в сочетании с отсутствием плодного яйца в матке при УЗИ свидетельствует о внематочной беременности или неразвивающейся маточной беременности.

Уровень β-ХГЧ имеет ограниченное значение в диагностике гетеротопической

беременности.

17

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение (уплощение/нависание заднего свода влагалища при гинекологическом исследовании, наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ) с целью уточнения диагноза производится пункция брюшной полости через задний свод влагалища – кульдоцентез.Операция осуществляется при поступлении пациентки в стационар, при отсутствии признаков геморрагического шока, под общей анестезией. В случае прервавшейся внематочной беременности при пункции получают темную несворачивающуюся кровь, что служит показанием к лечебно-диагностической лапароскопии, позволяющей верифицировать диагноз.

Лечение.

Маршрутизация пациентки.

Все пациентки с диагнозом «подозрение на внематочную беременность» должны быть госпитализированы бригадой скорой помощи в гинекологическое отделение!

Самостоятельная транспортировка не допускается.

При тяжелом состоянии больной (геморрагический шок) госпитализация осуществляется в ближайшее хирургическое или гинекологическое отделение, персонал которой должен быть уведомлен о госпитализации заранее. При поступлении в стационар при наличии геморрагического шока пациентка транспортируется в оперблок без осмотра в приемном отделении.

При любой форме прогрессирующей внематочной беременности женщина также должна быть госпитализирована в стационар, амбулаторное наблюдение недопустимо. При подозрении на шеечную беременность осмотр на кресле проводится в условиях развернутой операционной (на доклиническом этапе и в приемном отделении не проводятся).

Одной из центральных проблем внематочной беременности является массивная кровопотеря и геморрагический шок, которые с первых минут представляют непосредственную угрозу жизни пациентки. Для обеспечения благоприятного исхода необходима быстрая диагностика, быстрое оперативное лечение и хирургический гемостаз, а также быстрая коррекция гемодинамических и гемостатических нарушений.

Основные методы интенсивной терапии. Мероприятия догоспитального этапа:

1.Медицинская эвакуация в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. При выявлении геморрагического шока своевременно оповестить стационар, куда будет госпитализирована пациентка, для подготовки к хирургическому лечению и проведению интенсивной терапии.

2.Клиническая оценка кровопотери (цвет и температура кожных покровов, слизистых, нарушения микроциркуляции, АД, ЧСС).

3.Катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии: кристаллоиды 500 мл. При тяжелом геморрагическом шоке и неэффективности инфузионной терапии (нет подъема АД) допустимо введение минимальных доз вазопрессоров.

4.Гемостатическая терапия: внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока.

5.Ингаляция кислорода или, по показаниям, ИВЛ.

6.Медицинская эвакуация осуществляется на каталке, интенсивная терапия проводится параллельно с организацией эвакуации, мероприятия догоспитального этапа не должны удлинять время транспортировка в стационар!

Медицинская эвакуация пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) в другой стационар противопоказана.

При поступлении в приемный покой стационара:

1.Выполняются все мероприятия, указанные выше, если они не были выполнены на догоспитальном этапе.

2.Максимально быстро проводятся клиническое, лабораторное (эритроциты, гемоглобин, АЧТВ, МНО, фибриноген, тромбоциты, ТЭГ) и функциональное (УЗИ) исследования для

оценки тяжести кровопотери (см. табл. №1 и №2) и определения необходимости

18

хирургического лечения.

3. При тяжелом геморрагическом шоке (IIIи IV степени кровопотери) все исследования проводятся в условиях операционной одновременно с проводимой интенсивной терапией.

Оценку тяжести кровопотери и коагулопатии проводят по следующим критериям, представленным в таблицах №1 и №2.

Примечание: МНО – международное нормализованное соотношение; АЧТВ – активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время; ПДФФ – продукты деградации фибрина/фибриногена.

Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром

При сумме баллов более 5 – абсолютные показания проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.

Главная задача в лечении кровотечения и геморрагического шока – остановка кровотечения!

Время между постановкой диагноза и началом хирургического гемостаза должно быть минимизировано, оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и как можно скорее, поскольку время, а не объем кровопотери, является определяющим в борьбе с кровотечением.

Хирургический гемостаз выполняется любым способом как можно скорее: после лапаротомии возможно сдавление сосуда, наложение зажимов, лигатур, тампонада, пережатие аорты (если не удается быстро обнаружить источник кровотечения). После остановки кровотечения быстрее и эффективнее происходит восстановление основных функций организма на фоне проводимой интенсивной терапии. После ликвидации шока врач акушергинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного клинического случая гемостаз.

При проведении интенсивной терапии в остром периоде кровопотери важно поддержать сердечный выброс и органный кровоток – проводится инфузияплазмозаменителей. Начинают инфузию кристаллоидами, а при неэффективности – синтетическими (гидроксиэтилированный крахмал, модифицированный желатин) или природными (альбумин) коллоидами. При геморрагическом шоке инфузия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью. Кристаллоиды назначаются либо только в сочетании с препаратами крови, либо в объеме, в 3-4 раза превышающем объем синтетических коллоидов плюс препаратов крови.

При объеме кровопотери менее 1500 мл объем инфузии ограничен, не должен превышать 200% от объема кровопотери. Компоненты крови применяются только при подтвержденной коагулопатии (см. табл. №2). При массивной кровопотере (более 1500-2000 мл) на фоне инфузионной терапии как можно раньше (минуты) начинают введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) в эффективных лечебных дозах даже без лабораторного подтверждения.

Для поддержания гемодинамики (АД) дополнительно могут быть использованы вазопрессоры (норадреналин, адреналин, допамин, мезатон), однако при продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не стоит повышать АД выше 90-100 мм.рт.ст., т.к. это приведет к усилению кровотечения.

Неэффективны при массивной кровопотере этамзилат натрия, викасол и хлорид кальция.

Выжидательная тактика допустима только при отсутствии признаков

кровотечения и геморрагического шока, стабильном удовлетворительном состоянии больной, при низком уровне β-ХГЧ менее 200 МЕ/л и отсутствии его прироста, только в условиях стационара. Во многих случаях при низком β-ХГЧ эктопическая беременность регрессирует спонтанно. При появлении болевого синдрома, гемодинамических нарушений показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение – основной метод лечения при любой форме нарушенной внематочной беременности, а также при прогрессирующей абдоминальной, яичниковой, интерстициальной беременности, беременности в рудиментарном роге матки. Хирургическое лечение может быть радикальным (с удалением плодного яйца вместе с плодовместилищем) или органосохраняющим (удаление плодного яйца с оставлением плодовместилища).

Хирургическое лечение трубной беременности включает два варианта:

сальпинготомию (рис. 3) или сальпингэктомию (тубэктомию).

Показания:

20