Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита. Характерный признак острого пиелонефрита - внезапное повышение температуры тела до 38–39°С и выше, сопровождающееся потрясающим ознобом. Нередко больные жалуются на боль в поясничной области, тошноту, рвоту. Важно помнить, что острый пиелонефрит - прямое показание для госпитализации.
Для уретрита характерно болезненное мочеиспускание и выделение гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частые причины уретрита - урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз или гонорея.
При вульвовагините наблюдают зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, гноевидные выделения из влагалища. Наиболее частые причины вульвовагинита - генитальный герпес, урогенитальный кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидиоз.
7. Классификация пиелонефрита?
Эталон ответа:
По патогенезу различают:
первичный;
вторичный.
По характеру течения:
острый;
хронический. По периоду:
обострение (активный);
обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);
ремиссия (клинико-лабораторная).
По сохранности функции почек:
без нарушения функций почек;
с нарушением функций почек.
Сторона с более выраженными клиническими проявлениями:
левая;
правая;
в равной степени поражены обе почки.
8. Диагностика пиелонефрита?
Эталон ответа:
Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других исследований.
Анамнез: Заболевания мочевых путей выявляются в анамнезе у 69% беременных с острым пиелонефритом. Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого.
Лабораторные исследования:
· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· Проба Реберга.
· Проба Зимницкого.
· Проба Аддиса–Каковского.
· Микробиологическое исследование мочи.
Инструментальные методы:
· УЗИ почек.
· Допплерография сосудов почек.
· Жидкокристаллическая термография.
· Метод тепловидения.
226
· Катетеризация мочеточников.
· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).
· Цистоскопия.
9. Какие цели ставятся при лечении пиелонефрита?
Эталон ответа:
Купирование основных симптомов заболевания.
Нормализация лабораторных показателей.
Восстановление функций мочевыделительной системы.
Подбор антибактериальной терапии с учётом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.
Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.
Лечение должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов и санацию мочевых путей.
10. Как проводится лечение пиелонефрита у беременных?
Эталон ответа: Немедикаментозное лечение:
Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши,
крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).
Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.
Сон на здоровом боку.
Диатермия околопочечной области.
Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.
Медикаментозное лечение:
Детоксикация - альбумин, протеин.
Лечение гипотрофии плода - внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.
Спазмолитическая терапия
Мочегонные средства - сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.
Антибактериальная терапия
Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До
получения результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.
К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки парентерально).
Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить: цефотаксим (по 1,0–2,0г 2–3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).
При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его безопасность для плода:
нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;
сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре;
аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям. Длительность терапии составляет 10–14 дней.
Хирургическое лечении:
227
Хирургическое лечение показано:
при неэффективности консервативной терапии — проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи;
при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).
В дальнейшем в течение беременности необходимо контролировать лабораторные показатели 1 раз в 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учётом чувствительности возбудителя.
11. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации?
Эталон ответа:
Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.
Немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2–1,5 л/сут), позиционную терапию (коленнолоктевое положение), фитотерапию.
12. Показания к прерыванию беременности при пиелонефрите?
Эталон ответа:
5.· сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами преэклампсии;
6.· отсутствии эффекта от проводимого лечения;
7.· ОПН;
8.· гипоксии плода.
13. Выбор срока и метода родоразрешения при пиелонефрите?
Эталон ответа:
При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути.
Практические навыки
1.Назначить скрининг исследование заболеваний почек у беременных.
2.Диагностика различных заболеваний почек у беременных: анамнез, осмотр, лабораторные, инструментальные методы; интерпритация результатов.
3.Выбор срока и метода родоразрешения при различных заболеваниях почек у беременных.
4.Показания к госпитализации при заболеваниях почек у беременных. 5. Показания к прерыванию беременности при патологии почек. 6.Сроки беременности для госпитализации при патологии почек.
7.Профилактика осложнений беременности при патологии почек.
8.Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с трансплантированной почкой
9.Методы лечения патологии почек у беременных, показания к хирургическому
лечению 10.Схемы антибиотикотерапии при патологии почек у беременных.
Учебно-целевые вопросы для самоподготовки
1. Беременность и бессимптомная бактериурия: классификация, этиология, патогенез,
патогенез осложнений беременности, факторы риска, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, выбор срока и метода родоразрешения.
2.Беременность и цистит: классификация, этиология, патогенез, патогенез осложнений беременности, факторы риска, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, выбор срока и метода родоразрешения.
3.Беременность и пиелонефрит: классификация, этиология, патогенез, патогенез осложнений беременности, факторы риска, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, выбор срока и метода родоразрешения.
228
Рекомендуемая литература
а) основная литература
1.Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных [Текст] /М. М. Шехтман; изд. 5-е, перераб. и доп. - М.: Триада-Х, 2011. - 892 с. - Библиогр.: с. 855-887.
2.Акушерство:Учебник/В.И.Дуда.:Выш.шк.,2004г.стр.299-307.
3.Клинический протокол: инфекции мочевых путей при беременности, родах и послеродовом периоде. № 23 от «12»декабря2013г.
4.Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Том 1. Акушерство:
Учеб. пособие /Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, И.В. Игнатко. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010.
б) дополнительная литература
1.Беременность: Глэйд Кертис, Наталья Максимова - Санкт-Петербург, ИГ "Весь", 2011 г.- 528 с.
2.Беременность и роды: — Санкт-Петербург, ИГ "Весь", 2013 г.- 1776 с.
3.Болезни почек и мочевого пузыря: - Санкт-Петербург, Вече, 2006 г.- 320 с.
4.Болезни почек. Эффективные способы лечения: Е. А. Романова - Санкт-Петербург, АСТ, Астрель, ВКТ, 2011 г.- 128 с.
5.Заболевание почек. Мысли, творящие здоровье почек (комплект из 2 книг): В. Н. Самойленко, Георгий Сытин - Москва, ИГ "Весь", 2012 г.- 384 с.
6.Ультразвуковая диагностика заболеваний почек: Л. О. Глазун, Е. В. Полухина - СанктПетербург, Видар-М, 2014 г.- 296 с.
7.Grabe M. Guidelines on Urological Infections / M. Grabe, M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen et al. [Text] // European Association of Urology. - 2009. - 110 с.
8.Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012г № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»
в) программное обеспечение:
1.http://www.acog.com
2.http://www.medscape.com/px/ur/info/;
3.http://www.health-ua.com/news/;
4.http://www.doktor.ru/medinfo
5.http://medinfo.home.ml.org
229
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Цель занятия: Ознакомиться с существенными изменениями в сердечно-сосудистой системе беременных женщин, изучить особенности ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца и гипертонической болезнью, противопоказания для сохранения беременности и сроки ее прерывания, показания для досрочного родоразрешения через естественные родовые пути и для абдоминального кесарева сечения
Место занятия: Отделение пренатальной диагностики, палата патологии беременных, предродовая палата, родильный зал, учебная комната.
Содержание занятия:
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при беременности и в родах.
Физиологически протекающая беременность, а тем более роды, предъявляют к функциональным способностям сердца значительные требования. Причины этого – развитие, рост, питание плода, увеличение массы крови и общего веса беременной, возникновение нового, плацентарного звена большого круга кровообращения, изменение всех видов обмена веществ, функций эндокринного аппарата, центральной нервной системы.
Во второй половине и, особенно, к концу беременности приобретают также немалое значение механические факторы, в известной мере затрудняющие нормальную работу сердечно-сосудистой системы, главным образом высокое стояние диафрагмы, достигающее наибольшей степени к 36-й неделе беременности. Высокое стояние диафрагмы понижает работу сердечно-сосудистой системы как добавочного двигателя кровообращения, уменьшает жизненную емкость легких, затрудняет легочное кровообращение и влечет за собой смещение сердца в грудной клетке, сердце несколько поворачивается вокруг своей оси. Изменение положения сердца сопровождается относительным «перекручиванием» сосудов, приносящих и уносящих кровь, что также вызывает затруднение легочного кровообращения.
Все выше указанные факторы служат причиной возникновения и развития того симптомокомплекса жалоб и клинических проявлений, который с несомненностью свидетельствует о некоторых изменениях и известной напряженности в функциях сердечнососудистой системы у беременных. Однако эти изменения в организме здоровой беременной являются физиологическими, несмотря на значительную их выраженность. Степень выраженности этих изменений зависит от общего состояния организма беременной, способности его быстро и полноценно приспосабливаться к новым, необычным условиям внешней и внутренней среды, от перенесенных в прошлом заболеваний. В определении этих способностей организма беременной решающая роль принадлежит центральной нервной системе.
Наиболее обычными жалобами, предъявляемыми беременными, хотя, подчеркиваем, эти жалобы предъявляются меньшинством, являются: одышка, сердцебиение, общая слабость, иногда головокружение.
Во время беременности происходит увеличение ОЦК, что обуславливает физиологическую гиперволемию беременных, направленную на поддержание оптимальных условий микроциркуляции во время беременности и родов. Защитное действие гиперволемии позволяет некоторым беременным терять 20-25% объема крови без развития выраженной гипотензии.
Объем плазмы крови начинает увеличиваться с 10-й недели беременности и прогрессивно возрастает до 34-й недели, после чего интенсивность прироста уменьшается. В целом объем плазмы (ОЦП) за беременность увеличивается на 35-50%. У повторнородящих женщин увеличение объема циркулирующей плазмы более выражено и превышает таковой у
230