Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

метаболический ацидоз. Повышается содержание в крови и тканях гистамина, серотонина, ПГ класса F, что может вызвать синдром бронхиальной обструкции. Гестационный пиелонефрит нередко способствует поражению печени и органов пищеварения (гастроренальный синдром). В патогенезе этих изменений играют роль сосудистые и трофические нарушения, происходящие в слизистой оболочке пищеварительного канала, изменения белкового, водного и электролитного обмена, а также КОС, гиперальдостеронизм, расстройства иммунитета. Токсическое воздействие на печень оказывает мочевина и метилгуанидин, продукты метаболизма азота, высокие концентрации гастрина и др. При гестационном пиелонефрите возникают системные поражения органов. Присоединение такого иммунокомплексного осложнения, как преэклампсия вызывает тяжёлую ПОН, нередко приводящую к смерти.

Клиника

Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречается у 2- 10% беременных женщин, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4-5 мес беременности, у повторнобеременных - на 6-8 мес. Заболевание может возникнуть также у рожениц (до 15%) и у родильниц (более 20-30%). Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется типичными проявлениями.

В первом триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику).

Во втором и третьем триместре боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают явления дизурии, больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

При развитии острого пиелонефрита у беременных может преобладать интоксикационный синдром, который затрудняет диагностику. Беременных с выраженной лихорадкой нередко госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозами пищевой токсико-инфекции, гриппа и др. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов для лечения предполагаемого заболевания (чаще всего ОРЗ) несколько снижает выраженность симптомов пиелонефрита: температура тела снижается до субфебрильной, кратковременно улучшается общее состояние больных. Это обусловливает позднее установление диагноза и задержку госпитализации беременной в специализированный урологический или акушерский стационар.

мертворождения и ранней неонатальной смерти. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, болевой синдром, лихорадочное состояние которое провоцируют экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной

и стероидных гормонов в крови), а формирования акушерских (угроза прерывания беременности, преэклампсия) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений - на 21-30 нед. ПС составляет 24‰. Пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов послеродового периода. Пиелонефрит во время беременности увеличивает частоту развития преэклампсии, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, а также повышает риск инфекционно - септических осложнений у матери и плода.

Акушерские осложнения пиелонефрита у беременных:

· угроза прерывания беременности;

· самопроизвольный аборт;

· преждевременные роды;

· преэклампсия;

· ПН;

· сепсис и септический шок;

.

221

Критический срок возникновения пиелонефрита - 32–34 нед беременности, когда матка достигает максимальных размеров, и 39-40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый таз Одним из раиболее частых осложнений пиелонефрита является преэклампсия:

· в 90% случаев появляются отёки:

· повышается АД;

· возникает протеинурия;

· развиваются изменения сосудов глазного дна.

При неосложнённом изолированном пиелонефрите во время беременности отёки не возникают, АД остаётся нормальным, сохраняется достаточный диурез, за исключением тяжёлых форм пиелонефрита.

Диагностика

Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других исследований.

Анамнез

Заболевания мочевых путей выявляются в анамнезе у 69% беременных с острым пиелонефритом.

Физикальное исследование

Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого .

Лабораторные исследования

· Клинический анализ крови.

· Биохимический анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Анализ мочи по Нечипоренко.

· Проба Реберга.

· Проба Зимницкого.

· Проба Аддиса–Каковского.

· Микробиологическое исследование мочи.

Инструментальные исследования

· УЗИ почек.

· Допплерография сосудов почек.

· Жидкокристаллическая термография.

· Метод тепловидения.

· Катетеризация мочеточников.

· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).

· Цистоскопия.

Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко выявляют повышенное содержание в крови мочевины и креатинина. Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлечённой в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, так как устраняет блок почки. При ретроградной пиелографии выявляют симптом «большой белой почки» - отсутствие выделения из неё контрастного вещества.

У беременных женщин ограничено применение рентгенологических (обзорная и экскреторная урография) и радионуклидных (ренография, сцинтиграфия) методов при исследовании мочевой системы, что обусловлено неблагоприятным воздействием излучения на плод.

Дифференциальная диагностика

Пиелонефрит во время беременности необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печёночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью, карбункулом почки, общими инфекционными заболеваниями (пищевая токсикоинфекция, грипп).

222

Принципы лечения:

Купирование основных симптомов заболевания.

Нормализация лабораторных показателей.

Восстановление функций мочевыделительной системы.

Подбор антибактериальной терапии с учётом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.

Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Лечение должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов и санацию мочевых путей.

Немедикаментозное лечение

Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши,

крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).

Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.

Сон на здоровом боку.

Диатермия околопочечной области.

Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.

Медикаментозное лечение

Детоксикация — альбумин, протеин.

Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.

Антибактериальная терапия

Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.

К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625г 3 раза в сутки внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки парентерально).

Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2–3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его безопасность для плода:

нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;

сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре;

аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям.

Длительность терапии составляет 10–14 дней.

Хирургическое лечение

·при неэффективности консервативной терапии - проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи;

·при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки)- стентирование почки.

В дальнейшем в течение беременности необходимо контролировать лабораторные показатели 1 раз в 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учётом чувствительности возбудителя.

223

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.

Немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2–1,5 л/сут), позиционную терапию (коленнолоктевое положение), фитотерапию.

Прерывание беременности показано при:

1.сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами преэклампсии;

2.отсутствии эффекта от проводимого лечения;

3.ОПН;

4.гипоксии плода.

Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям.

Прерывание беременности можно провести путём родовозбуждения. КС опасно, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде.

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов обязательно назначают спазмолитики.

После родов терапию назначают на 2–3 нед, рекомендуют обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводят теми же препаратами, а так же эритромицином (накапливается в моче в очень высокой концентрации), допустимо использовать сульфаниламиды пролонгированного действия.

Критерии выздоровления - не менее двух нормальных анализов мочи. После выписки больную необходимо поставить на учёт к урологу, который будет наблюдать её в течение 3–5 лет.

Показания к госпитализации

Обострение пиелонефрита.

Присоединение преэклампсии.

·Нарушения функций почек.

·Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды.

·Начальные признаки гипотрофии плода.

Бессимптомные бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся лечению.

Плановые госпитализации.

·Первая госпитализация в I триместре беременности. В урологическом стационаре проводят тщательное исследование функционального состояния мочевыделительной системы

идают заключение о допустимости сохранения беременности и рекомендации по дальнейшему ведению.

·Вторая госпитализация необходима в конце II триместра или в начале III триместра (24–30 нед), когда нередко развивается острый пиелонефрит и присоединяются акушерские осложнения.

Оценка эффективности лечения

Критерий излеченности - отсутствие лейкоцитурии при трёхкратном исследовании

мочи.

Выбор срока и метода родоразрешения

При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов

1. Что такое бессимптомная бактериурия?

Эталон ответа: Бессимптомная бактериурия - бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции.

224

2. Какова этиология инфекций мочевыделительной системы?

Эталон ответа: В основном при бактериурии обнаруживают Escherichia coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis

истрептококки группы B (СГВ).

3.Какие факторы предрасполагают к развитию бактериурии при беременности? Эталон ответа: Вследствие действия прогестерона на мышечный тонус

мочеточников и их механической обструкции растущей маткой происходит:

Замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников.

Расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных.

Снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.

Изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия).

4.Какие осложнения беременности возникают при инфекциях мочевыделительной

системы?

Эталон ответа:

Угроза прерывания беременности.

Анемия беременных.

Преэклампсия.

Угроза преждевременных родов.

Плацентарная недостаточность.

ЗРП.

Гибель плода.

5.Каковы факторы риска равития цистита?

Эталон ответа:

Частое переохлаждение организма.

Гиповитаминоз, хроническое переутомление.

Анатомические аномалии.

Несоблюдение норм личной гигиены.

Беспорядочная половая жизнь.

Вторичный иммунодефицит.

Оперативные вмешательства.

Гормональные нарушения.

Гиподинамия и др.

6. Как проводится дифференциальная диагностика цистита с другими заболеваниями? Эталон ответа: Острый цистит следует дифференцировать с заболеваниями почек,

мочекаменной болезнью, цисталгией, уретритом и заболеваниями женских половых органов.

При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при мочекаменной болезни боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию - в область промежности. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.

При цисталгии органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают. Отсутствует и пиурия. Вместе с тем боли при цисталгии могут быть весьма выраженными. Диагноз «цисталгия» ставят на основании жалоб, типичных для циститов, при отсутствии пиурии, бактериурии и характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря по данным цистоскопии.

225