Материал: АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

4.Этиология и патогенез СД у беременных?

5.Клиника СД при беременности в зависимости от формы СД? 6.Диагностика СД у беременных?

7.Критерии компенсации СД при беременности?

8.Профилактика осложнений гестации при СД у беременных? 9.Сроки и методы родоразрешения при СД у беременных?

10.Цель инсулинотерапии при беременности и в родах?

11.Оценка эффективности лечения СД у беременных?

12.Этапы проведения скрининга по диагностике ГСД, показания к проведению диагностических тестов, сроки их проведения и методика выполнения.

211

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Цель занятия: изучить особенности течения заболевания почек при беременности, знать этиологию, патогенез, классификацию, симптоматологию, методы диагностики, профилактики и лечения. Изучить особенности течения беременности, возможные осложнения родов, принципы и методы лечения различных форм заболеваний почек. Уметь определить степень "риска" по развитию осложнений, провести профилактику и/или лечение осложнения беременности при патологии почек.

Место занятия: отделение патологии беременных, отделение пренатальной диагностики, учебная комната.

Наглядные пособия: таблицы, слайды, демонстрирующие:

Классификацию патологии почек;

Клинические проявления патологии почек;

этиологию и патогенез патологии почек;

схемы патогенетической терапии.

Содержание занятия:

Беременность и бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия - бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции.

Бессимптомную бактериурию выявляют у 6% (2–11%) беременных в зависимости от их социально-экономического положения. Во многих случаях бактериурия предшествует беременности и её отмечают примерно с одинаковой частотой у беременных и небеременных. Частота бессимптомной бактериурии увеличивается параллельно с интенсивностью половой жизни и зависит от социально-экономического положения (при низком социальноэкономическом положении бактериурию отмечают в 5 раз чаще). У беременных с бактериурией (особенно при низкой эффективности терапии) в 8–33% случаев выявляют рентгенологические признаки хронического пиелонефрита, а также ВПР мочевыводящих путей, нефролитиаз, расширение мочеточника.

Профилактика

Вперечень обязательных методов диспансерного обследования, которые следует повторять ежемесячно, должны быть включены клинические и биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии снижает риск развития гнойных форм острого пиелонефрита, гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечаются более чем у 30% беременных с нелеченной бактериурией.

Скрининг

Вкачестве скрининг-теста при массовых обследованиях беременных наиболее проста и экономически оправдана реакция с трифенилтетразолид хлоридом. Количество положительных результатов этого теста при определении истинной бактериурии (10х5 и более в 1 мл мочи) составляет 90% и более.

правил асептики, взятой с интервалом 3–7 сут (минимум 24 ч).

В целях профилактики острого пиелонефрита всех беременных во время их первого посещения женской консультации следует направлять на бактериологическое исследование мочи.

Этиология

212

В основном при бессимптомной бактериурии обнаруживают Escherichia coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и

стрептококки группы B (СГВ).

Патогенез

Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма беременной [дефекты местных защитных механизмов (недостаточная выработка нейтрализующих АТ) и глюкозурия, способствующая ускорению бактериального роста], так и свойства микроорганизма с определённой вирулентностью (адгезины, гемолизин и др.).

Патогенез осложнений гестации

Беременность способствует не повышению частоты бактериурии, а развитию пиелонефрита вследствие изменения анатомо-функционального состояния мочевых путей: расширение чашечно-лоханочной системы почки и недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря.

Факторы, предрасполагающие к развитию бактериурии при беременности, возникают вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и механической обструкции их растущей маткой:

замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников;

расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных.;

снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей;

изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия).

Следует отметить, что ткани мозгового вещества почек особенно чувствительны к инфекции, поскольку гипертоническая среда в них препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу и действию комплимента. Не доказано, что при бактериурии существует предрасположенность к развитию анемии, АГ, преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита или эндометрита. У беременных с бактериурией отмечена повышенная частота самопроизвольных абортов и мертворождений, причём лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость. Уровень неонатальной смертности и недоношенности повышается в 2–3 раза. Бессимптомная бактериурия может быть причиной преждевременных родов, поскольку синтезируемые местно или системно ПГ служат важными медиаторами сократительной активности матки.

Клиника

Бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.

Осложнения беременности

Угроза прерывания беременности.

Анемия беременных.

Гестоз.

Угроза преждевременных родов.

Плацентарная недостаточность.

ЗРП.

Гибель плода.

Диагностика

К обязательным методам обследования при диспансерном наблюдении, которые следует

213

проводить ежемесячно всем беременным, проводят:

клинический и биохимический анализы крови;

общий анализ мочи, моча по Ничепоренко:

бактериологическое исследование мочи,

УЗИ почек матери и плода;

допплерометрия сосудов почек;

обзорная и экскреторная урография (по показаниям).

Дифференциальная диагностика

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Бессимптомная бактериурия может быть признаком не диагностированного до беременности бактериального вагиноза, отмечаемого примерно у 20% беременных.

Лечение

Лечить необходимо всех беременных с бактериурией.

Немедикаментозное лечение

Рекомендуется регулировать количество принимаемой жидкости, использование фитопрепаратов ( канефрон, фитолизин, монурель, почечные чаи), включение в диету ягоднофруктовых морсов, снижающих pH мочи.

Медикаментозное лечение

при выявлении бактериурии лечение следует начинать с курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным бактериологическим исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом бактериурии.

при повторном выявлении бактериурии (в 16–33% случаев) необходимо назначать поддерживающую терапию (однократный приём лекарственного средства вечером после еды) до окончания беременности и ещё в течение 2 нед послеродового периода.

рекомендуют назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибактериальным средствам.

возможным вариантом ведения беременных с рецидивирующей бактериурией считают повторные короткие курсы уросептиков.

Основные препараты для лечения бессимптомной бактериурии при беременности:

Амоксициллин по 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 3 сут.

Амоксициллин + клавулановая кислота по 375–625 мг 2–3 раза в сутки.

Нитрофурантоин по 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 сут.

Сцелью поддерживающей терапии назначают следующие лекарственные средства:

Нитрофурантоин по 100 мг на ночь.

Амоксициллин по 250 мг на ночь.

Фосфомицин в дозе 3 г каждые 10 сут.

Лечение бактериурии на ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70–80% случаев, а в 5–10% случаев — недоношенность. Препаратами выбора в ранние сроки беременности являются антибиотики пенициллинового ряда.

Оценка эффективности лечения

В период лечения рекомендовано два посещения врача беременной: первое — через 7– 10 сут, второе — через 28–42 дня после завершения лечения.

Эффективность лечения оценивают по результатам бактериологического исследования во время каждого визита по следующим критериям.

Выздоровление (стерильные посевы мочи или наличие бактерий в моче в концентрации

214

менее 10 КОЕ/мл).

Персистенция инфекции (выявление того же возбудителя в моче в концентрации 10 КОЕ/мл и более).

Реинфекция (обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 10 КОЕ/мл и более во время любого посещения).

Выбор срока и метода родоразрешения

При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через

естественные родовые пути. КС проводят только по акушерским показаниям.

Беременность и цистит

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистит — самый распространённый вариант инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин. Острый цистит развивается у 1–3% беременных. Частота острого цистита у женщин составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на одну женщину в год. Распространённость острого цистита в России по расчётным данным составляет 26–36 млн случаев в год.

Классификация

По течению:

Острый.

Хронический.

По происхождению:

Первичный.

Вторичный.

По этиологии и патогенезу:

Инфекционный.

Химический.

Паразитарный.

Аллергический.

Обменный.

Ятрогенный.

Нейрогенный.

По локализации и распространённости:

Диффузный.

Шеечный.

Тригонит.

По характеру морфологических изменений:

Катаральный.

Геморрагический.

Язвенный.

Фибринозно-язвенный.

Гангренозный.

Интерстициальный.

Этиология

Различают циститы инфекционной и неинфекционной природы.

Циститы неинфекционного происхождения возникают при повреждении слизистой оболочки инородным телом (мочевым камнем), при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими веществами, в том числе лекарственными средствами при их длительном применении в больших дозах. В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция. При циститах инфекционной природы, которые встречаются

215