Материал: Sindromy_po_pulmonologii_dlya_pechati_Adamchika_2016_goda

Клиническая картина: ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска. У курящих пациентов целесообразно рассчитать Индекс курящего (пачка/лет):

Индекс курящего (пачка/лет) = Количество выкуренных сигарет в сутки Х стаж курения (годы)/20.

Индекс курящего 10 пачка/лет — достоверный фактор риска развития ХОБЛ.

Кашель. Наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает по утрам и в дневное время. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко >50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение ее количества — признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез или бронхоэктатическая болезнь), хотя прожилки крови в мокроте возможны и у больного ХОБЛ при упорном кашле.

Одышка. Кардинальный и инвалидизирующий признак ХОБЛ, часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания и нарушения функций легких становится все более выраженной.

Результаты объективного обследования больного зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и «легочное сердце». В типичных случаях обнаруживают коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ легких, жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Центральный цианоз обычно появляется при гипоксемии, акроцианоз — при сердечной недостаточности. Следствием гипоксии и гиперкапнии могут быть головная боль по утрам, сонливость днем и бессонница ночью.

В последние годы стало очевидным, что больным ХОБЛ присущ ряд системных проявлений, особенно выраженных на III—IV стадии заболевания и оказывающих существенное влияние на клиническую картину заболевания, а нередко определяющих

иих выживаемость.

Убольных ХОБЛ отмечают снижение массы тела, связанное в основном с потерей мышечной массы. Системное воспаление вносит свой вклад также в развитие остеопороза. Наряду со свойственной больным ХОБЛ полицитемией у них отмечается высокая распространенность анемии. Хроническое персистирующее системное воспаление играет важную роль в увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из отягчающих проявлений системных эффектов, оказывающих существенное влияние на клиническую картину у больных ХОБЛ, являются нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением разнообразных страхов, существенно ухудшающих самочувствие.

Помимо этого клиническую картину ХОБЛ следует рассматривать в рамках комплекса сопутствующих заболеваний, свойственных людям пожилого возраста

31

(ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, гастроэзофагеального рефлюкса, артрита, у мужчин — аденомы простаты). ХОБЛ может сочетаться с бронхиальной карциномой. Возможно сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы.

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную и бронхитическую, хотя это разделение достаточно условно, и на практике чаще наблюдают смешанные варианты с преобладанием одной из форм.

Выделяют основные фазы течения ХОБЛ:

а) стабильную; б) обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием

симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 3-5 дней).

Клинико-лабораторные признаки основных фенотипов ХОБЛ:

32

Классификация тяжести обострений ХОБЛ:

Инструментальные исследования:

Исследование функции внешнего дыхания — важнейший этап в диа-

гностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

Спирографические показатели: Наиболее важные для диагностики ХОБЛ — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (модифицированный показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении значений ОФВ1 более 80% должной величины. Обструкцию считают хронической, если ее регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ<70% при наличии экологически опосредованных факторов воздействия в настоящее время считают основным диагностическим признаком ХОБЛ.

Спирометрическая классификация ХОБЛ:

Тест с бронхолитиком: Проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ1 в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания. Применяют ингаляционные β2-адреномиметики (сальбутамол по 400 мкг или фенотерол по 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид по 80 мкг) либо комбинированные препараты (фенотерол по 50 мкг + ипратропия бромид по 20 мкг). При использовании β2 -адреномиметиков реакцию оценивают через 20-30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов — через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ1 более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.

Пикфлоуметрия: Определение ПСВ — самый простой и быстро выполнимый метод оценки бронхиальной проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и специфичностью. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой (для последней характерна высокая (>20%) вариабельность показателей). Кроме того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов.

У большинства пациентов со спирометрическими признаками бронхиальной обструкции необходимо получение дополнительной важной информации с помощью измерения структуры статистических объемов, включая остаточный объем; эту информацию предпочтительно получать при проведении бодиплетизмографии. Возможность определения диффузионной способности легких для оксида углерода (DLC0) — важный метод выявления эмфиземы у пациентов с бронхиальной обструкцией.

Рентгенография органов грудной клетки: Первичное рентгено-

логическое исследование проводят для исключения других заболеваний (рака легких, туберкулеза и др.), сопровождаемых аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки необходима в период обострения заболевания для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и пр.

Определяется усиление или сетчатая деформация легочного рисунка, а также признаки эмфиземы легких: низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее движений, повышение прозрачности легочных полей.

Компьютерная томография органов грудной клетки: Позволяет иден-

тифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и четко установить их локализацию.

Бронхоскопия: Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава в целях уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь — рака бронхов.

Электрокардиография: ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ). Кроме этого данные ЭКГ в ряде случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.

Эхокардиография: Помогает выявить и оценить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца.

Проба с физической нагрузкой: Проводят в случаях, когда вы-

раженность одышки не соответствует степени снижения ОФВ1 для контроля эффективности проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6-минутной ходьбой).

Исследование газообменной функции легких: Для оценки сатурации кислорода (Sp02) можно использовать рутинный метод — пульсоксиметрию в качестве монитора дыхательной недостаточности. При нарастании одышки и значении ОФВ1 <50% должного, при признаках тяжелой дыхательной недостаточности проводят исследование газового состава артериальной крови.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови: При обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. По мере развития гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низ-

35