Материал: Posobie_anatomii_po_2_modulyu

ным отделом позвоночного столба, с боков – правой и левой медиастинальными плеврами. Вверху границей средостения является верхняя апертура грудной клетки, внизу – диафрагма.

Анатомически средостение подразделяют на верхнее и нижнее, располагающиеся по обе стороны от условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом, спереди до межпозвоночного хряща между телами IV и V грудных позвонко, сзади. К верхнему средостению относят вилочковую железу, трахею, пищевод, а также соответствующие части кровеносных сосудов и нервов. Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяют на переднее, среднее и заднее. К переднему средостению относятся органы, располагающиеся между телом грудины и передней стенкой перикарда, (внутригрудные артерии и вены, лимфатические узлы). Заднее средостение содержит органы, расположенные между задней стенкой перикарда спереди и грудным отделом позвоночника – сзади (пищевод, нисходящая аорта, блуждающий нерв, грудной проток, лимфатические узлы, нижняя полая вена). Среднее средостение содержит сердце, покрытое перикардом, внутриперикардиальные части кровеносных сосудов, главные бронхи, а также ближайшие артерии, вены и лимфатические узлы.

Вклинической практике средостение делят на переднее, mediastinum anterior и заднее, mediastinum posterior. Границей служит фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею (иногда в этом месте от бифуркации трахеи к диафрагме идет соединительнотканная перегородка, в результате чего воспалительные процессы не переходят из одного отдела средостения в другой).

Впереднем средостении располагается сердце с перикардом и начальными отделами выходящих и впадающих в сердце крупных сосудов, вилочковая железа или заменяющий ее у взрослого комок жира. Здесь проходят также диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардиальные артерии и вены, внутренние грудные артерии и вены, а также группы лимфатических узлов (окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные).

К органам заднего средостения относятся пищевод, грудная аорта, грудной (лимфатический) проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы и лимфатические узлы, которых особенно много в области бифуркации трахеи (трахеобронхиальные), а также задние средостенные и предпозвоночные.

56

3. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА, SYSTEMA UROPOETICA

Мочевыделительная система состоит из почек и мочевыводящих путей, которые в свою очередь делятся на:

1.Внутрипочечные: собирательные трубочки, сосочковые протоки, малые чашки, 8-9, большие чашки, 2-3, лоханка.

2.Внепочечные: мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.

Органы данной системы выполняют функцию выделения в окружающую среду соединений, образующихся в результате обмена веществ, которые не могут подвергаться дальнейшим превращениям. Конечные продукты в основном удаляются в виде водных растворов солей, щелочей, органических веществ. Органы мочевыделительной системы осуществляют сложный механизм фильтрации и реабсорбции крови, более 1700 л в сутки.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ

ФИЛОГЕНЕЗ

Простейшие многоклеточные организмы, губки лишены специальных выделительных органов, продукты обмена выделяются через поры – диффузное выделение.

Унизших червей органы выделения – пронефридии, это разветвленные трубочки, открывающиеся порами на поверхности тела.

Укольчатых червей, которые имеют вторичную полость, целом имеются метанефридии – метамерные образования, открывающиеся воронкообразно расширенным концом в целом, а другим – на поверхность кожи. Метанефридии являются прототипом органов выделения позвоночных. Главный мочевыделительный орган – почка в ходе эволюции позвоночных животных проходит 3 стадии развития, и как повторение этого развития в онтогенезе у человека, закладываются и сменяют друг друга 3 генерации почки.

ОНТОГЕНЕЗ

Почка развивается из среднего зародышевого листка мезодермы, из ее сегментарных ножек – нефротомов.

1.Предпочка, pronephros, – закладывается в конце второй недели, функционирует 40-50 часов. Развивается из передних 8-10 сегментарных ножек мезодермы в виде извитых трубочек, пронефридий. Функционирует в период эмбриогенеза у низших позвоночных, личинки рыб и амфи-

бий, отсутствует у высших позвоночных и человека.

2.Первичная почка, mesonephros, – с конца третьей недели. Развивается из 25 сегментарных ножек мезодермы и действует у взрослых животных класса рыб и амфибий. Эта вторая стадия развития почки у высших позвоночных и человека временно действует в зародышевой стадии жизни. Состоит из метанефрий – канальцы растут к мезонефральному протоку и вступают с ним в сообщение. Навстречу им из аорты отходят сосуды, образующие капиллярные клубочки. Канальцы слепым концом обрастают клубочки, образуя почечное тельце. Первичная почка, или вольфово тело, утрачивает связь с целомом, но сообщение с клоакой сохраняется.

3.Окончательная почка, metanephros, – развивается со второго месяца, а с третьего месяца берет на себя функции постоянной почки. Это та почка, которая развивается и действует как мочевыделительный орган у взрослых рептилий, птиц, млекопитающих и человека на протяжении всей жизни. Она закладывается у зародыша на втором месяце, но окончательное развитие заканчивается лишь после рождения ребенка. Функционировать начинает со второй половины эмбрионального периода. Образуется из 2 источников – вольфового протока и нефрогенной ткани. Из Вольфового протока в дальнейшем развивается мочевыводящие пути, мочеточник, почечные лоханки, почечные чашки, сосочковые канальцы и собирательные трубочки. Развитие мочевого пузыря и мочеиспускательного канала связано с преобразованием клоаки. Клоака зародыша – расширение задней кишки эктодермального происхождения, представляющее собой общий приемник мочи, кала и половых продуктов. В месте, где в клоаку открывается Вольфов проток, стенка клоаки образует вырост – аллантоис. Уроректальная складка делит полость клоаки на передний и задний отделы. Задний отдел превращается в прямую кишку, а передний – в мочевой пузырь и мочеполовой синус, который превращается в мочеполовые выводящие пути – мочеиспускательный канал и преддверие влагалища. В дальнейшем из аллантоиса идет развитие мочевого пузыря. На задней

57

стенке мочевого пузыря, где впадает Вольфов проток, эпителий развивается из мезодермы – это треугольник мочевого пузыря. Из нефрогенной ткани дифференцируются мочевые канальцы почки – эти канальцы называются нефронами. Закладка постоянной почки происходит на уровне последних поясничных и верхних крестцовых сегментов, в малом тазу, но к третьему месяцу она поднимается.

Возрастные особенности: у новорожденных и детей до двух лет почка имеет дольчатое строение и бугристую поверхность, а у взрослых ее поверхность гладкая. Рост почек в основном происходит на первом году жизни; до полового созревания размеры почек увеличиваются за счет коркового вещества. Почечные лоханки у новорожденных широкие, ампуловидные. Мочеточники новорожденных имеют извилистый ход. Мочевой пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму, у детей первых лет жизни - грушевидную, в период 8-12 лет яйцевидную. В возрасте 1-3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза, в дальнейшем происходит его опущение. В старческом возрасте мышечные волокна органов мочевыделительной системы теряют свою эластичность.

Методы исследования мочевыделительной системы: цистоскопия, уродинамика, УЗИ, КТ, ЯМР, урография и сцинтиграфия.

ПОЧКА, REN, NEPHROS

1) Функция: являются главными парными органами выделительной системы. Помимо основной функции-мочеобразования, обеспечивает :

поддержание гомеостаза:, поддержание рН и ионно-солевого состава крови, регуляция содержания азотсодержащих веществ:

регуляция кровяного давления, синтез и выделение ренин-ангиотензивного гормона, каллекреин-кинина;

эритропоэтическая, синтез эритропоэтина;синтез БАВ, простагландина;

2) Источник развития: почка развивается из среднего зародышевого листка, нефротомов в виде трех сменяющих друг друга закладок: предпочка, передняя или головная почка, pronephros, состоящей из 5-8 канальцев, существующие 50 часов. Выводной проток предпочки сохраняется для дальнейшей генерации. Затем идет первичная почка, туловищная или средняя почка, mesonephros, состоящая из 25-30 извитых канальцев, образующих почечное тельце.

Рис. 34. Почка, вид сзади:

1 – верхний полюс; 2 – медиальный край; 3 – корковое вещество почки; 4 – малые почечные чашечки; 5 – латеральный край; 6 – почечная лоханка; 7 – большие почечные чашки; 8 – мозговое вещество почки, пирамиды; 9 – мочеточник; 10 – нижний полюс.

1 – extremitas superior;2 – margo medialis;3 – cortex renis;4 – caluces renales minores;5 – margo lateralis;6 – pelvis renalis;7 – caluces renales majores;8 – medulla renis;9 – ureter; 10 – extremitas inferior;

58

Появляется первичный проток почки, Вольфов проток. Находится в составе мочеполовой складки, plica urogenitalis. Функционирует до двух месяцев у эмбриона. На смену ей приходит окончательная почка, постоянная или тазовая почка, metanephros. Тут происходит формирование коркового и мозгового вещества, почечной лоханки, чашек, мочевых трубок. В процессе развития почки происходит ее восхождение в поясничную область.

3)Топография. Обе почки расположены в забрюшинном пространстве. Правая почка: r. epigastrica, r. umbilicalis, r. abdominalis lateralis dexter. Левая: r. epigastrica, r. abdominalis lateralis sinistra. Скелетотопически почки лежат по обе стороны от позвоночного столба на уровне XII грудного и I-II поясничных позвонков, причем левая почка достигает XI позвонка. XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части, верхнюю и нижнюю, в то время как правая делится на две неравные части: одна треть лежит выше ребра, другие две трети – ниже. К правой почке прилежат правый напочечник, печень, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, правый изгиб ободочной кишки flexura coli dexter. К левой почке прилежат левый надпочечник, селезенка, желудок, поджелудочная железа, тощая кишка, левый изгиб ободочной кишки flexura coli sinister. Сзади обе почки находятся в мышечном ложе, образованном m. phrenicus, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m.transversus abdominis.

4)Анатомическое строение. В почке выделяют: переднюю (более выпуклую) и заднюю

(более плоскую) поверхности, facies anterior et posterior; верхний, extremitas superior и нижний, extremitas inferior концы.

Выпуклый латеральный край, margo lateralis почки обращен кнаружи, а вогнутый медиальный направлен к позвоночнику. В центре медиального края, margo medialis находится небольшое углубление, через которое проходят сосуды, нервы и мочеточник.

Это углубление называется воротами почки, hilum renales, а все образования, входящие в ворота и выходящие из них – почечной ножкой. Почечные ворота ведут в полость почки, sinus renalis.

Снаружи почка покрыта фиброзной оболочкой, capsula fibrosa, которая рыхло связана с паренхимой почки и легко отделяется от нее. Кнаружи от этой капсулы расположена жировая капсула, capsula adiposa, которая через ворота почки проникает в синус почки. На задней поверхности эта жировая капсула значительно толще. Кнаружи от жировой капсулы почку окружает почечная фасция. В ней различают передний и задний листки, которые соединены между собой сверху и по латеральному краю. Передние листки обоих почек срастаются, покрывая спереди почечные ножки, аорту и нижнюю полую вену. Задние листки прикрепляются к телам поясничных позвонков, участвуя в фиксации почек.

Фиксация почки осуществляется: почечной фасцией; внутрибрюшным давлением; мышечным ложем; почечной ножкой; жировой капсулой, поясничный лордоз, связки (lig. hepatorenal hepatoduodenale.)

Сегментарное строение почки.

Каждая почка имеет пять сегментов: верхний, segmetum superior, верхне-передний, segmetum anterius superius, нижний-передний, segmetum anterius inferius, нижний, segmetum inferius и задний, segmetum posterius. Каждый сегмент объединяет 2-3 доли. Одна почечная доля, lobus renalis объединяет почечную пирамиду, прилежащее к ней корковое вещество, ограниченное артериями и венами в почечных столбах. Корковое вещество каждой почечной доли состоит из 600 корковых долек, lobulus corticalis, состоящих из лучистой части, окруженной свернутой частью.

6)Гистологическое строение почки.

Внутреннее строение почки представлено почечным синусом, в котором расположены почечные чашки, верхняя часть лоханки, и собственным веществом почки, паренхимой, состоящей из мозгового и коркового вещества.

Мозговое вещество, medula renis, располагается в центральной части и представлено пирамидами, 7-20, pyramides renales, основание которых направленно к поверхности, а верхушкапочечный сосочек, papilla renalis - в почечный синус. Верхушки нескольких пирамид иногда объединяются в общий сосочек. От оснований пирамид вглубь коркового вещества отходят полоски мозгового вещества и составляют лучистую часть, pars radiata.

Корковое вещество, cortex renis, - занимает периферические отделы и вдается между пирамидами мозгового вещества, образуя почечные столбы, columnae renales.Участки коркового

59

вещества между лучами называются свернутой частью, pars convoluta. В корковом веществе содержится большая часть структурно-функциональных единиц почки -нефронов. Их общее число достигает 1 млн.

Пирамида с прилежащими к ней участками почечных столбов представляет собой почечную долю, lobus renis, лучистая же часть, окруженная свернутой частью-это корковая долька, lobulus cortikalis.

Структурно-функциональной единицой почки является нефрон, nephron. В каждой почке их более одного миллиона. Нефрон представляет собой капиллярный клубочек, glomerulus, окруженный двухстенной капсулой в виде бокала, capsula glomeruli. Эта структура носит название почечное (или мальпигиевое) тельце, carpusculum renis. Почечные тельца большинства (до 80%) нефронов расположены в pars convulata.

Капсула нефрона затем продолжается в проксимальный извитой каналец, tubulus renalis contortis proximalis, который выпрямляясь, спускается в пирамиду и образует петлю нефрона, ansa nephroni (петля Генле). Возвращаясь вкорковое вещество, каналец вновь извивается, tubulus contortis distalis, и через вставочный отдел впадает в собирательнуютрубочку, tubulus colligens, которая является началом мочевыводящиях путей.

Кровоснабжение почки и процесс мочеобразования.

В основе мочеобразования лежит процесс фильтрации безбелковой плазмы крови из капиллярного клубочка в полость капсулы нефрона, первичная моча. Для выведения ежесуточно 1,5-2 литров вторичной мочи, через сосуды почки проходит 1500 литров крови. Входящая в ворота почечная артерия отходит от брюшной аорты, что обеспечивает в ней высокое кровяное давление, необходлимое для фильтрации. Она дает пять сегментарных ветвей. Сегментарные артерии отдают междолевые, aa. interlobares, которые идут в почечных столбах до основания пирамид, где делятся на дуговые артерии, aa. arcuatae. От них в корковое вещество отходят междольковые артерии, aa. interlobulares, которые дают начало приносящим сосудам. Приносящий сосуд, vas afferens, распадается на сеть капилляров, образующих капиллярный клубочек. Капилляры, сливаясь, образуют выносящий сосуд, vas efferens, который по диаметру вдвое тоньше приносящего. Разница в диаметре приносящего и выносящего сосудов создает необходимое для фильтрации давление крови в капиллярах клубочка и обеспечивает образование первичной мочи.

Выносящие сосуды затем вновь распадаются на капиллярные сети, оплетающие канальцы нефрона, из которых реабсорбируется вода, соли, глюкоза и другие вещества, необходимые организму; то есть происходит процесс образования вторичной мочи. Затем кровь направляется в венозное русло.

Таким образом, особенностью кровеносной системы почки является наличие двойной капиллярной сети: клубочковой, для фильтрации крови и второй – результат деления выносящей артериоллы, переходящей в венозное русло.

Мочевыводящие структуры почки.

Собирательные трубочки по мозговым лучам спускаются в пирамиду, где объединяются в сосочковые протоки, ductuli pappilares. Отверстия этих сосочков, foramina papillaria, образуют на вершинах сосочков решетчатые поля, area cribrosa.Из сосочковчых протоков моча попадает в малые чашки, calyces minores, которые в количестве 7-10, охватывают почечные сосочки. Объединяясь, малые чашки образуют 2-3 большие чашки, calyces majores, которые открываются в. почечную лоханку, pelvis renalis, которая имеет три формы образования: эмбриональную, фетальную и зрелую. Все данные образования составляют мочевыводящие пути.

Форникальный аппарат.

Проксимальный отдел чашки, окружающий сосочек пирамиды, называется сводом, fornix. В его стенке расположены мышечные волокна, обеспечивающие систолу, (опорожнение) и диастолу, (наполнение чашки).

60