Материал: Posobie_anatomii_po_2_modulyu

7)Диагностика. Используют рентгенологическое исследование, ЯМР, КТ, биопсию слизистой. На рентгенограмме трахея и бронхи благодаря наличию в них воздуха - образуют светлые полоски над тенью сердца.

ЛЕГКОЕ, РULMO

1)Функция. Основная функция легких – газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислого газа).

2)Источник развития. Из выроста вентральной стенки первичной кишкитрахеобронхиальной почки. На 4-й неделе каудальный полюс легочного зачатка разделяется посредством продольной борозды на правую и левую легочные почки. На 5-й неделе на каждом из зачатков появляются шаровидные выступы, соответствующие будущим долям легкого; на зачатке правого легкого их три, а на левом их – два. Альвеолярное дерево развивается из скоплений мезенхимы на концах терминальных бронхов. В конце 4-5 месяца происходит прорыв конечного бронха и формирование альвеолярного дерева в ацинусе.

3)Топография. Занимает практически весь объем грудной полости. Нижняя граница правого легкого проходит по окологрудинной линии на уровне середины хряща VI ребра, по среднеключичной линии – по нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной – по нижнему краю IX ребра, по околопозвоночной линии – по верхнему краю XI ребра. Нижней границей левого легкого является линия соединяющая следующие точки: по окологрудинной линии – нижний край VI ребра, по среднеключичной линиисередину VII ребра, по средней подмышечной линии – верхний край VIII реба, по околопозвоночной линии – вехний край XI ребра. Границы верхушек легких совпадают с границами купола плевры – спереди на 2-3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Внизу легкие прилежат к диафрагме, спереди, сбоку и сзади каждое легкое соприкасается с грудной клеткой. Легкие с медиальных сторон граничат с перикардом.

4)Анатомическое строение. Правое легкое больше по объему левого, (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире вследствие того, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), а сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого. Каждое легкое имеет неправильноконусовидную форму, с основанием, basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, арех рulmonis. На верхушке легких заметна небольшая подключичная борозда, sulcus subclavius от давления проходящей здесь подключичной артерии.

В легком различают 3 поверхности:

1. Нижняя, диафрагмальная, facies diaphragmatica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит.

2. Наружная, реберная поверхность, facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости.

3. Медиальная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, раrs mediastinalis и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis.

Поверхности легкого отделены краями: острый край основания, при переходе реберной поверхности в диафрагмальную, носит название нижнего, margo inferior. Второй острый край, отделяющий друг от друга медиальную и реберную поверхности спереди– передний, margo anterior. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей, острого края не образуется. Закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника, sulci pulmonales.

На медиальной поверхности располагаются ворота легкого, hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены и лимфатические сосуды выходят, составляя все вместе корень легкого, radix pulmonis. Топография корня легкого соответствует принципу БАВ (бронх, артерия, вена) в правом легком и АБВ (артерия, бронх, вена)- у левого легкого. В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого а. pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха.

51

Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobares делится на доли, lobi. Одна борозда, косая, fissura obliqua, имеющаяся на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6-7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную борозду, fissurа horizontalis, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю, lobus medius.

Таким образом, в правом легком имеются три доли: lobi superior, medius et inferior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На передней поверхности левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sisnistri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытой значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonus sinistri.

Рис. 33. Легкие:

1 – гортань; 2 – трахея; 3 – верхушка легкого; 4 – реберная поверхность; 5 – раздвоение трахеи; 6 – верхняя доля легкого; 7 – горизонтальная щель правого легкого; 8 – косая щель; 9 – сердечная вырезка левого легкого; 10 – средняя доля легкого; 11 – нижняя доля легкого; 12 – диафрагмальная поверхность; 13 – основание легкого.

1 – larynx;2 – trachea;3 – apex pulmonis;4 – facies costalis;5 – bifurcatio tracheae;6 – lobus pulmonis uperior;7 – fissura horizontalis pulmonis dextri;8 – fissura obliqua;9 – incisura cardiaca pulmonis sinistri;10 – lobus medius pulmonis;11 – lobus inferior pulmonis;12 – facies diaphragmatica;13 – basis pulmonis;

Сегментарное строение лѐгких.

Сегмент – участок доли легкого в форме конуса, который основанием обращен к поверхности легкого, а верхушкой – к корню, и состоит из легочных долек. Сегменты отделены друг от друга соединительной тканью. В центре сегмента располагаются сегментарные бронх и артерия, а в соединительнотканной перегородке – сегментарная вена.

Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов. Названия сегментов отражают их топографию и соответствуют названиям сегментарных бронхов.

Правое легкое.

52

В верхней доле правого легкого различают 3 сегмента:

–верхушечный сегмент, segmentum apicale занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

–задний сегмент, segmentum posterius своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II-IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

–передний сегмент, segmentum anterius прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер, а также к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет 2 сегмента:

–латеральный сегмент, segmentum laterale своим основанием направлен вперед и кнаружи,

авершиной – вверх и медиально;

–медиальный сегмент, segmentum mediale соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

–верхушечный сегмент, segmentum apicale, superius занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

–медиальный базальный сегмент, segmentum basale mediale, cardiacum основанием зани-

мает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхность нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

–передний базальный сегмент, segmentum basale anterius находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI-VIII ребрами;

–латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

–задний базальный сегмент, segmentum basale posterius расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в реберно-диафрагмальный синус плевры. Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapical, subsuperius.

Левое легкое.

В нем различают также 10 сегментов.

Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

–верхушечно-задний сегмент, segmentum apicoposterius по форме и положению соответст-

вует верхушечному сегменту, segmentum apicale и заднему сегменту, segmentum posterius верх-

ней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III-V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии; может быть в виде двух сегментов;

–передний сегмент, segmentum anterius является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I-IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;

–верхний язычковый сегмент, segmentum lingulare superius представляет собой участок верхней доли между III-V ребрами спереди и IV-VI – в подмышечной области;

–нижний язычковый сегмент, segmentum lingulare inferius располагается ниже верхнего,

но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасают-

ся с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберномедиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого:

–верхушечный сегмент, segmentum apical, superius занимает паравертебральное положение;

–медиальный базальный сегмент, segmentum basale mediale в 83% случаев имеет бронх,

начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента – segmentum basale anterius последний отделен от язычковых сегментов верхней доли, fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхностей легкого;

–латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale занимает реберную поверх-

ность

нижней доли в подмышечной области на уровне XII-Х ребер;

53

–задний базальный сегмент, segmentum basale posterius представляет собой крупный расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-Х ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом;

–segmentum subapicale / subsuperius этот имеется не всегда.

Легочные дольки.

Сегменты легких состоят из вторичных легочных долек, lobuli pulmones sekundarii, в каждую из которых входит дольковый бронх.(4-6 порядка). Это участок легочной паренхимы пирамидальной формы до 1,0-1,5 см в диаметре. Вторичные дольки расположены на периферии сегмента слоем толщиной до 4 см и отделены друг от друга соединительнотканными перегородками, которые содержат в себе вены и лимфокапилляры. В этих перегородках откладывается пыль (угольная), что делает их ясно видимыми. В обоих легких вторичных долек насчитывается до 1 тыс.

5) Гистологическое строение. Альвеолярное дерево, arbor alveolaris.

Легочная паренхима по функциональным и структурным особенностям подразделяется на два отдела: проводниковый – это внутрилегочная часть бронхиального дерева (о нем сказано выше) и респираторный, осуществляющий газообмен между притекающей к легким по малому кругу кровообращения венозной кровью и воздухом, находящимся в альвеолах.

Респираторный отдел легкого состоит из ацинусов, acinus, – структурно-функциональных единиц легкого, каждый из которых является производным одной терминальной бронхиолы. Терминальная бронхиола делится на две дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, на стенках которых появляются альвеолы, alveoli pulmones,-чашечкообразные структуры, выстланные изнутри плоскими клетками, альвеолоцитами. В стенках альвеол присутствуют эластические волокна. В начале, по ходу респираторной бронхиолы, альвеол единицы, но затем число их нарастает. Между альвеолами располагаются эпителиальные клетки. Всего имеется 3-4 генерации дихотомического деления дыхательных бронхиол. Конечные респираторные бронхиолы, расширяясь, дают начало альвеолярным ходам, ductuli alveolares (от 3 до 17), каждый из которых заканчивается слепо альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят только из альвеол, оплетенных густой сетью кровеносных капилляров. Внутренняя поверхность альвеол, обращенная к альвеолярному воздуху, покрыта пленкой поверхностноактивного вещества - сурфактантом, который выравнивает поверхностное натяжение в альвеолах и препятствует склеиванию их стенок – ателектаз. В легких взрослого человека насчитывается около 300 миллионов альвеол, через стенки которых осуществляется диффузия газов.

Таким образом, дыхательные бронхиолы нескольких порядков ветвления, отходящие от одной концевой бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы образуют легочной ацинус, acinus pulmonis. Дыхательная паренхима легких насчитывает несколько сот тысяч ацинусов и называется альвеолярным деревом.

Конечная респираторная бронхиола и отходящие от нее альвеолярные ходы и мешочки образуют первичную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16 в каждом ацинусе.

6)Возрастные особенности. Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы; верхние доли относительно небольших размеров; средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. На 2-ом году жизни ребенка величина долей легкого относительно друг друга становится такой же, как у взрослого человека. Масса легких новорожденного – 57 г (от 39 до 70 г), объем 67 см³. Возрастная инволюция начинается после 50 лет. Границы легких с возрастом также изменяются.

7) Диагностика. При рентгенологическом исследовании грудной клетки ясно видны два светлых «легочных поля», по которым судят о легких, так как вследствие наличия в них воздуха они легко пропускают рентгеновские лучи. Оба легочных поля отделены друг от друга интенсивной серединной тенью, образуемой грудиной, позвоночным столбом, сердцем и крупными сосудами. Эта тень составляет медиальную границу легочных полей; верхняя и латеральная границы образованы ребрами. Снизу находится диафрагма. Верхняя часть легочного поля пересекается ключицей, которая отделяет надключичную область от подключичной. Ниже ключицы на легочное поле наслаиваются пересекающиеся между собой передние и задние части ребер.

Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотношениях органов грудной клетки, происходящие при дыхании. При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплощаются, центр передвигается несколько книзу - ребра поднимаются, межреберья делаются шире. Легочные поля становятся светлее, легочный рисунок – отчетливее. Плевральные синусы «просветляются», становятся заметными. Положение сердца приближается к вертикальному, и оно приобретает форму, близкую к треугольной. При выдохе возникают обратные соотношения. При

54

помощи рентгенокимографии можно также изучать работу диафрагмы при дыхании, пении, речи и т. п.

При послойной рентгенографии – томографии – структура легкого выявляется лучше, чем при обыкновенной рентгенографии или рентгеноскопии. Однако и на томограммах не удается дифференцировать отдельные структурные образования легкого. Это становится возможным благодаря особому методу рентгенологического исследования – электрорентгенографии. На полученных с помощью последней рентгенограммах видны не только трубчатые системы легкого, (бронхи и кровеносные сосуды), но и соединительнотканный каркас легкого. В результате удается изучать на живом строение паренхимы всего легкого.

Плевральные мешки.

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка – по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, р1eura. Она состоит из двух листков:

плевра висцеральная, pleura visceralis;

плевра париетальная, пристеночная, pleura parietalis.

Плевра висцеральная или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру.

Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет собой наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней – обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием. Небольшое количество серозной жидкости уменьшает трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах в органах грудной полости.

При макроскопической однородности и сходной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриональным происхождением. Висцеральная плевра выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, в реберном отделе которой имеются специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладают лимфатические сосуды над кровеносными, осуществляет функцию резорбции.

Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

Всостоянии покоя она содержит 1–2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани.

Втех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, остаются свободные пространства (ограниченные двумя париетальными листками плевры) – синусы плевры, recessus pleuralis. Наиболее обширное - ребернодиафрагмальное пространство, recessus costodiaphragmaticus, между диафрагмой и грудной клеткой. Другое меньшее – реберно-средостенное, recessus costomediastinalis, (имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки), а также дафрагмально-средостенное, recessus phrenicomediastinalis. Плевральные синусы – это запасные пространства плевральной полости, могут являться местом скопления жидкости при плеврите.

СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM

Средостение, mediastinum, представляет собой комплекс органов, расположенных между правым и левым плевральными мешками. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади – груд-

55