Материал: Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

Цели:

–определение сердечного ритма;

–выслушивание тонов сердца;

–выслушивание шумов сердца

Точки аускультации

I точка – митральный клапан

II точка – аортальный клапан

III точка – клапан легочной артерии

IV точка – трехстворчатый клапан

V точка (Боткина-Эрба) – дополнительная точка выслушивания клапана аорты

Основные тоны сердца

I тон – возникает в начале систолы желудочков; II тон – возникает в начале диастолы сердца

Механизм возникновения тонов

I тон состоит из 4 компонентов:

–клапанный – напряжение створок предсердно-желудоч- ковых клапанов в момент, когда они уже закрыты;

–мышечный – колебательные движения миокарда желудочков в процессе его напряжения;

–сосудистый – колебание начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью;

–предсердный – сокращение предсердий

II тон состоит из 2 компонентов:

–закрытие аортального клапана и клапана легочной артерии;

–колебание начальных отделов аорты и легочного ствола

Отличия между I и II тонами сердца:

–между I и II тонами короткая систолическая пауза;

–между II и I тонами длинная диастолическая пауза;

–I тон лучше слышен на верхушке, а также у нижнего края грудины;

–II тон лучше слышен во втором межреберье справа и слева у края грудины

Физиологические причины изменения звучности тонов сердца

Ослабление – увеличение толщины грудной клетки Усиление – тонкая грудная клетка, физическая нагрузка, увеличение ЧСС

I II I II

I и II тоны сердца на верхушке

I II I II

I и II тоны сердца у основания

Внесердечные причины изменения звучности тонов:

1. Ослабление:

–эмфизема легких;

–левосторонний плевральный выпот

2. Усиление:

–анемия;

–тиреотоксикоз;

–близко расположенная к сердцу каверна в легких

3.6.АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

3.6.1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

С точки зрения биомеханики сердечный цикл может быть разделен на 4 периода:

1.Период изоволюмического сокращения (период напряжения) – возбуждение распространяется по миокарду желудочков, начинается сокращение мышечных волокон, повышается давление

вжелудочках, при этом атриовентрикулярные клапаны закрыты (давление в желудочках выше, чем в предсердиях), полулунные клапаны закрыты (давление в аорте и легочной артерии больше давления в желудочках).

2.Период изгнания – как только давление в желудочках превышает давление в крупных сосудах, раскрываются полулунные клапаны и половина объема крови выбрасывается в сосуды. К концу сокращения давление в желудочках снижается ниже давления в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны закрываются.

3.Период изоволюмического расслабления – миокард расслаблен, объем желудочков остается неизменным до тех пор, пока внутрижелудочковое давление превышает давление в предсердиях.

4.Период наполнения – давление в желудочках снижается ниже давления в предсердиях, и открываются атриовентрикулярные клапаны, начинается пассивное наполнение желудочков – венозное давление вытесняет кровь в желудочки без участия предсердий, затем происходит систола предсердия, способствуя выталкиванию дополнительного объема крови в желудочки.

Первые два периода образуют систолу, вторые – диастолу.

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку не совпадают с точками выслу-

шивания клапанов.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку

расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый – на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты – посередине грудины на уровне третьих грудных хрящей). Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной после-

довательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения.

Точки аускультации существенно отличаются от анатомической проекции клапанов на грудную стенку.

Первая точка аускультации – это верхушка сердца, место выслушивания митрального клапана.

Во втором межреберье у правого края грудины выслушивается аортальный клапан, во втором межреберье у левого края грудины – клапан легочной артерии.

Уоснования мечевидного отростка слева располагается место выслушивания трехстворчатого клапана.

Уместа прикрепления IV ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина–Эрба (третье межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания аортального клапана.

Тоны сердца. У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона сердца.

В образовании I тона участвуют 4 фактора.

II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

Уздоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации.

Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются.

3.6.2. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА

Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен или тише II тона. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый «маятникообразным ритмом».

Основными механизмами, определяющими громкость I тона являются быстрота движения створок митрального клапана, их положение в полости левого желудочка к началу систолы желудочков и состояние клапанного аппарата.

Ослабление I тона на верхушке обычно связано

со следующими причинами:

1)отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных створок;

2)повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность аортального клапана), когда регургитация крови в диастолу приводит к раннему поднятию створок митрального клапана, поэтому к концу диастолы створки близки к положению закрытия;

3)ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, инфаркте миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечного компонента I тона; а также небольшой скорости движения крови к положению закрытия из-за медленного подъема давления в периоде изоволюмического расслабления;

4)выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

5)брадикардия, удлинение интервала PQ, гипотиреоз, потому что за время длинной диастолы створки клапана достигают положения закрытия к началу сокращения желудочков;

6)полная блокада левой ножки пучка Гиса, так как асинхронизм сокращения приводит к его замедлению и снижению скорости движения створок.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1)уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и

энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз); 2) увеличении скорости сокращения миокарда, движения створок наблюдаемых при тахикардии,

экстрасистолии.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межреберье справа и слева. В детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте

IIтона на аорте либо на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте может возникать

как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии.

Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение АД в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться, соответственно, повышение АД в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге.