Материал: KNIGA_Akusherstvo

рт.ст.;

отсутствие субарахноидального кровоизлияния; отсутствие очаговой неврологической симптоматики; отсутствие других показаний к ИВЛ.

Женщину, перенесшую эклампсию, наблюдают в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии, или организовывают индивидуальный пост.

Родоразрешение осуществляется срочно.

Если акушерская ситуация не позволяет провести немедленное родоразрешение через естественные родовые пути (экламптический приступ произошел во ІІ периоде родов), выполняют операцию кесарево сечение.

Родоразрешение проводят сразу после ликвидации приступа судорог на фоне постоянного введения сульфата магния и антигипертензивной терапии.

При условии продолжения приступа судорог срочное родоразрешение проводят после переведения больной на ИВЛ.

После окончания оперативного вмешательства ИВЛ продолжают до стабилизации состояния пациентки.

После родов лечение продолжают сообразно состоянию больной. Магнезиальная терапия должна длиться еще не менее 48 часов.

Наблюдение за женщиной, перенесшей преэклампсию/эклампсию, после выписки из родильного стационара

В условиях женской консультации при участии терапевта проводят диспансерное наблюдение за женщиной, перенесшей средней степени или тяжелую преэклампсию или эклампсию:

–патронаж на дому,

–консультация профильных специалистов (при необходимости),

–комплексное обследование через 6 недель после родов.

Женщины, которые нуждаются в лечении гипотензивными препаратами, после выписки из родильного стационара проходят осмотр каждую неделю с обязательным лабораторным контролем уровня протеинурии и концентрации креатинина в плазме крови.

При сохранении гипертензии на протяжении 3 недель после родов женщину госпитализируют в терапевтический стационар.

Продолжительность диспансерного наблюдения после перенесенной средней степени или тяжелой преэклампсии или эклампсии – 1 год.

Объем и сроки обследования:

общий анализ мочи – через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов; общий анализ крови – через 1 и 3 месяца; офтальмоскопия – через 1, 3 и 12 месяцев; ЭКГ – через 1 месяц, далее – по назначению терапевта;

измерение АД – при каждом посещении врача любого профиля.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ)

461

Острый жировой гепатоз беременных достаточно редкое заболевание. При этом один из самых серьезных вариантов поражения печени в третьем триместре беременности. Встречается примерно 1 раз на 10 000 родов. Впервые был описан H.L. Sheehan в 1940 году. При этом считалось, что данная патология имеет значительно сходство с тяжелым течением вирусного гепатита,

иотмечались трудности их дифференциально-диагностических критериев.

Всамых ранних сообщениях имелись данные об очень высокой материнской и перинатальной смертности (70 и 90% соответственно). Однако в последнее время показатели материнской смертности при ОЖГБ существенно снизились (до 8-18%), перинатальной смертности – до 18-23%. Это связано с более ранней и точной диагностикой, что позволяет раньше начать лечение и провести своевременное родоразрешение.

Природа ОЖГБ остается невыясненной. Можно предположить, что в этиологии данного заболевания играют роль нарушения иммунных реакций в системе мать-плод, поскольку развязка болезни, ее основной момент – повреждение печени совпадает с определенным сроком беременности – 2-32 недели, то есть начало 3-го триместра беременности. Хотя существуют данные о возможности жирового перерождения печени в конце 2-го триместра беременности, но реализуется она в виде системного ожирения паренхиматозных органов очень редко. До сих пор неясно, почему ОЖГБ при повторных беременностях у переболевших женщин никогда не проявляется.

Массивное системное ожирение печеночной ткани без признаков некроза лежит в основе патогенеза ОЖГБ, сохраняется целостность гепатоцитов, дольковое и балочное строение печеночной ткани, цитоплазма гепатоцитов представлена крупными каплями жира.

Некоторые исследователи считают, что ОЖГБ и преэклампсия могут быть проявлением одной болезни. В пользу этого утверждения говорит тот факт, что в 30-40% ОЖГБ имеет достоверные клинические признаки тяжелой преэклампсии.

За последние годы были уточнены клинико-лабораторные особенности при ОЖГБ и систематизирован комплекс наиболее рациональных акушерских мероприятий.

Клинические проявления ОЖГБ

Выделяют две основные стадии. Первая стадия – продормальная (дожелтушная). Начинается с 28-30 недели беременности, иногда раньше. Болезнь развивается достаточно медленно, чаще всего на фоне нормально протекавшей до этого беременности. Преджелтушный период длительный, до нескольких недель, с непостоянными симптомами интоксикации: перемежающая изжога, тошнота, иногда рвота, которая может симулировать острый холецистит. Также женщины жалуются на нарастающую слабость, головокружение, отсутствие аппетита, головную боль. Следует отметить один из признаков ОЖГБ – изжогу. Данный симптом обязательный, резко и своеобразно выраженный: изжога достигает необычайной степени интенсивности, сопровождается бо-

462

лью по ходу пищевода, усиливается не только при прохождении плотного пищевого комка, но и при глотке жидкости; волнообразно накатываясь и повторяясь, изжога, достигнув максимального развития, нередко завершается рвотой «кофейной гущей», после чего наступает временное облегчение. Патоморфологической основой этого симптома, по данным патологоанатомического исследования, является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии синдрома внутрисосудистой диссеминированной коагуляции. У выздоровевших женщин этот симптом довольно быстро, но не сразу после родов, исчезает.

С началом второй (желтушной) стадии начинается активная фаза болезни, отмечается резкое нарастание желтухи в течение нескольких часов. При этом увеличение печени не является обязательным симптомом и в разгар болезни она может даже уменьшаться. Часто отмечается быстро прогрессирующая печеночная недостаточность с энцефалопатией и коагулопатией и почечная недостаточность, сопровождающаяся олигурией и уремией. Грубые нарушения свертывающей системы крови, тромбоцитопения и гемолиз наступают значительно позже. Такое резкое проявление «печеночных» симптомов позволяет отличить ОЖГБ от HELLP-синдрома.

Через несколько часов или дней отдельные больные становятся заторможенными и могут впасть в кому. В большинстве случаев регистрируется умеренная или тяжелая артериальная гипертензия.

Кожный зуд встречается часто, но не является патогномоничным для данной патологии беременности.

Следует отметить, что у некоторых пациенток с ОЖГБ одновременно проявляются клинические и лабораторные признаки преэклампсии и HELLPсиндрома, а у больных с преэклампсией может быть мелкокапельная дистрофия печени. Кроме того, ОЖГБ может развиться на фоне хронически существующей печеночной патологии (в частности, хронического гепатита).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Со стороны лабораторных показателей в крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз без значительного сдвига формулы, повышение СОЭ. В моче появляются желчные пигменты, умеренная альбуминурия. В биохимическом анализе крови в активной фазе отмечается резкое (в течение нескольких часов) повышение билирубина, снижение холестерина (зависит от степени развития ДВС синдрома), существенное снижение общего белка крови, показатели АлАТ и АсАТ умеренно повышенные, хотя могут и не меняться, сулемовая проба также изменяется незначительно, отмечается значительное повышение уровня мочевины.

У большинства случаев больных с ОЖГБ регистрируются лабораторные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это состояние может вызвать осложнения по двум основным причинам:

1.отложение фибрина в жизненно важных органах;

2.усиление кровоточивости вследствие коагулопатии потребления.

463

Отложения фибрина в жизненно важных органах могут привести к очень быстрому развитию синдрома полиорганной недостаточности. Основная причина коагулопатии – тяжелое нарушение функции печени в сочетании с угнетением синтеза антитромбина III.

При развитии ОЖГБ в большинстве случаев наблюдается алкалоз. Он носит чаще всего респираторный характер, однако патогенез его остается неясным.

При тяжелой форме течения развивается лактоацидоз. Это связно с наличием факторов, снижающих почечную и печеночную утилизацию молочной кислоты либо стимулирующих образование лактата: сепсис, шок, кровотечение, снижение системного кровотока.

Лучевая диагностика включает в себя компьютерную томографию и УЗИ. Эти методы позволяют диагностировать ОЖГБ, когда появляется коагулопатия. При эхографии выявляется повышенная эхогенность печени, а при КТ снижается эхоплотность печени. Следует знать, что КТ опасна для плода из-за лучевой нагрузки. Также увидеть жировую импрегнацию печени можно с помощью магнитно-резонансного исследования, хотя данный метод диагностики не имеет широкого использования во время беременности.

Патологоанатомическое и гистологическое исследование:

При гистологическом исследовании определяется мелкокапельная жировая инфильтрация печени. Жир чаще всего депонируется в цитоплазме центрилобулярных гепатоцитов. Часто обнаруживаются воспаление и некроз гепатоцитов. Жировое перерождение обнаруживается и в почечных канальцах.

Резкое нарушение внутрисосудистого свертывания проявляется в виде множественных кровоизлияний почти во всех органах.

Также выявляется гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов.

Осложнения ОЖГБ

Среди осложнений ОЖГБ наблюдаются:

кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта кровоточивость вследствие сложных нарушений свертывания (напри-

мер, удлинение протромбинового времени, тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание)

острая почечная недостаточность инфекции (мочевыводящих путей, эндометрит, мастит, пневмония) панкреатит гипогликемия

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть обусловлены синдромом Мэллори-Вейса, острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки или быть проявлениями коагулопатии. Обычно поражение почек тем меньше, чем меньше токсемия, у больных отмечается умеренная протеинурия (до 5 г./сут.), умеренные отеки, незначительное повышение азота, мочевины крови и креатинина. Тяжелая гипогликемия может

464

появиться на любой стадии болезни, в том числе и при выздоровлении. Асцит, часто выявляемый клинический и при УЗИ, носит транзиторный характер и редко является значительным.

Больные с тяжелой формой болезни обычно умирают от одного из осложнений (гаструдуоденальное или к-л. другое кровотечение, почечная недостаточность, острый панкреатит), а не от печеночной недостаточности.

Убеременных с ОЖГБ часто отмечается антеили интранатальная гибель плодов.

Уплодов погибших антенатально выявлено:

–внутриутробная антенатальная асфиксия

–мацерация кожных покровов

–аутолиз внутренних органов

Уплодов погибших интранатально выявлено:

– жировая дистрофия печени и почек

– множественные кровоизлияния внутренних органов

Увыживших новорожденных выявлено:

–гипоксическая энцефалопатия

–дефекты метаболизма

–мелкоочаговая ателектатическая пневмония

–острое респираторное заболевание

–водянка яичка

–физиологическая потеря массы тела > 5%

Лечение ОЖГБ

Специфического лечения этой болезни не существует. Раннее распозна-

вание и интенсивная терапия крайне важны для сохранения жизни как матери, так и ребенка. При установке диагноза ОЖГБ все больные должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. До сих пор мнения о немедленном прерывании беременности при данной патологии различные. Имеются данные, что быстрого улучшения после родоразрешения у женщины не наступает, иногда заболевание даже обостряется. При этом нужно помнить, что ни одна женщина с ОЖГБ самостоятельно до родов не выздоровела. Считается, что после установления диагноза через 4-6 часов беременность должна быть прервана. Способ родоразрешения зависит от акушерской ситуации.

Чем больше времени проходит от начала желтушной стадии, тем интенсивнее и глубже развитие ДВС-синдрома и, следовательно, выше риск кровотечения, осложнений ОЖГБ и меньше шансов на благополучный исход беременности.

Считается, что при этой патологии предпочтительно абдоминальное экстренное родоразрешение под эпидуральной анестезией, поскольку это значительно улучшает прогноз для плода, даже при не очень большом сроке беременности.

При родоразрешении через естественные родовые пути показано выключение 2-го периода родов во избежание разрыва печени при потугах.

465