Материал: KNIGA_Akusherstvo

Переход к ведению беременной по алгоритму тяжелой преэклампсии осуществляют в случаях нарастания хотя бы одного из следующих признаков:

–диастолическое АД > 110 мм рт.ст.;

–головная боль;

–нарушение зрения;

–боль в эпигастральной области или правом подреберье;

–признаки печеночной недостаточности;

–олигурия (< 25 мл/ч);

–тромбоцитопения (< 100·109/л);

–признаки ДВС-синдрома;

–повышение активности АлАТ и АсАТ.

Тяжелая преэклампсия

Госпитализация

Больную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной

терапии (ОАИТ) стационара III уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и выбора метода родоразрешения в течение 24 часов.

Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

Немедленные консультации терапевта, невропатолога, окулиста. Катетеризуют периферическую вену для продолжительной инфузионной

терапии, при необходимости контроля ЦВТ – центральную вену, для контроля почасового диуреза – мочевой пузырь. По показаниям – трансназальная катетеризация желудка.

Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематок-

рит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ; группа крови и резус-фактор (при отсутствии); общий анализ мочи, определение протеинурии, креатинина, мочевины, общий белок, билирубин и его фракции, электролиты.

Тщательное динамическое наблюдение:

–контроль АД – каждый час;

–аускультация сердцебиения плода – каждые 15 минут;

–анализ мочи – каждые 4 часа;

–контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фалея);

–гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, функциональные печеночные пробы, креатинин плазмы – ежесуточно;

–мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час, частота сердечных сокращений – каждый день, по возможности – допплерометрический контроль кровообращения в сосудах пуповины, сосудах мозга плода, плаценте и фетоплацентарном комплексе;

–оценка объема околоплодных вод и биофизического профиля плода – по показаниям;

–тест на отсутствие стресса плода – при ухудшении показателей ежедневного мониторинга плода и обязательно перед родоразрешением (оценка

451

состояния сердечной деятельности плода с помощью фетального монитора).

Лечение

Охранительный режим (строгий постельный), исключение физического и психического напряжения.

Комплекс витаминов для беременной, при необходимости – микроэлементы.

При сроке беременности до 34 недель – кортикостероиды для профилактики РДСдексаметазон по 6 мг через 12 ч четыре раза в течение 2 суток.

В случае необходимости проводят подготовку родовых путей с помощью простагландинов.

Тактика ведения беременной активная с родоразрешением в ближайшие 24 часа с момента установления диагноза.

Выжидательная тактика во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуется!

Антигипертензивная терапия

Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение АД имеет целью предупреждение гипертензивной энцефалопатии и мозговых кровоизлияний. Нужно стремиться довести АД к безопасному уровню (150/90-160/ 100 мм рт. ст., не ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотока.

Быстрое и резкое уменьшение уровня АД может вызвать ухудшение состояния матери и плода!

Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастолического давления > 110 мм рт.ст. вместе с магнезиальной терапией (см. ниже). Предварительно нужно восстановить ОЦК (см. ниже).

Лабеталол применяют сначала внутривенно 10 мг, через 10 минут при отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД остается выше 110 мм рт.ст.) – дополнительно еще 20 мг препарата. АД контролируют каждые 10 минут, и если диастолическое давление остается выше 110 мм рт.ст, вводят 40 мг, а потом 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг) .

При отсутствии лабеталола возможное применение нифедипина 5–10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарата под язык.

Нужно помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии!

Для снижения АД при тяжелой преэклампсии применяют также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится до безопасного уровня (90–100 мм рт.ст.). При необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5-10 мг каждый час или 12,5 мг внутримышечно каждые 2 часа.

Метилдофу для лечения тяжелой преэклампсии применяют реже, по-

452

скольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 часа). Как правило, применяют дозы 1,0-3,0 г на время как монотерапию или в комбинации с нифедипином 0,5 мг/кг/сут.

Вслучае недоношенной беременности суточная доза метилдофы не должна превышать 2,0 г, потому что это может привести к развитию мекониальной непроходимости у недоношенных новорожденных.

На фоне применения метилдофы даже обычные дозы тиопенталанатрия могут привести к коллапсу.

Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампсией можно применять клонидин: 0,5-1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день.

При условии возможности исследования типа гемодинамики антигипертензивную терапию проводят с его учетом.

Вслучае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию лабеталола с нифедипином, при гипокинетическом – клонидин + нифедипин на фоне восстановления ОЦК, при эукинетическом – метилдофу + нифедипин.

Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием используют сульфат магния, что является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных женщин возникают вследствие недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.

Магнезиальная терапия

Магнезиальная терапия – это болюсное введение 4 г сухого вещества сульфата магния с дальнейшей беспрерывной внутривенной инфузией со скоростью, которая определяется по состоянию больной.

Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если диастолическое АД > 130 мм рт.ст.

Цель магнезиальной терапии – поддержка концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, нужной для профилактики судорог.

Стартовую дозу (дозу насыщения) – 4 г сухого вещества (16 мл 25 % раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно на протяжении 15 минут (в случае эклампсии – на протяжении 5 минут). Учитывая то, что концентрированный раствор сульфата магния может вызвать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9 % растворе хлорида натрия или растворе Рингера-Локка.

Поддерживающую терапию стандартно начинают с дозы 1 г сухого вещества сульфата магния в час. При такой скорости введения концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4-8 ммоль/л (терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью 2 г/ч – через 8 часов, а при скорости 3 г/ч – через 2 часа.

Приведенные скорости введения сульфата магния возможны только при условии нормального диуреза (не меньше 50 мл/ч). в случае даже незна-

453

чительной олигурии скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.

Таблица. Скорость введения 3,33% раствора сульфата магния

Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят таким образом: 7,5 г сульфата магния (30 мл 25 % раствора) вводят во флакон, содержащий 220 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка. Полученный 3,33 % раствор сульфата магния необходимо вводить через вспомогательную линию капельницы (параллельно инфузионной терапии). Скорость введения раствора подбирают по состоянию беременной – от 1 г/ч (10– 11капель) до 2 г/ч. (22 капли/мин.) или 3 г/ч (33 капли/мин.). В табл. указана скорость введения и соответствующая доза сульфата магния в перерасчете на сухое вещество.

Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии у пациентки. Общее количество жидкости, которая вводится, составляет от 75 до 125 мл в час и не должна превышать 2500-3000 мл в сутки (35 мл/кг) (с учетом жидкости, которая вводится с сульфатом магния, и выпитой жидкости).

Решение относительно изменения скорости введения сульфата магния (увеличение или уменьшение дозы) или прекращение магнезиальной терапии принимают на основании оценки показателей сывороточного магния или в случае появления клинических признаков токсичности сульфата магния (снижение частоты дыхания до 14 и меньше в минуту, угнетение коленных рефлексов, развитие AV-блокады).

Достаточность дозы сульфата магния определяется уровнем его в сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет возможности проводить контроль уровня сывороточного магния, почасово тщательно оценивают наличие/отсутствие клинических симптомов токсичности сульфата магния, который документируется в истории болезни.

Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне терапевтических концентраций магния в плазме крови при условии комбинации с другими препаратами, особенно с блокаторами кальциевых каналов.

С появлением признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г

454

глюконата кальция (10 мл 10 % раствора) в/в, который всегда должен находиться возле кровати больной.

Мониторинг состояния беременной во время проведения терапии сульфатом магния включает:

–измерение АД каждые 20 мин;

–подсчет ЧСС;

–наблюдение за частотой и характером дыхания (ЧД должны быть не меньше 14 в 1 мин);

–определение сатурации O2 (не ниже 95%);

–кардиомониторный контроль;

–ЭКГ;

–проверка коленных рефлексов каждые 2 ч;

–контроль почасового диуреза (должен быть не менее 50 мл/ч). Кроме того, контролируют:

–симптомы нарастания тяжести преэклампсии: головная боль, нарушение зрения (двоение предметов, «мерцание мушек» в глазах), боль в эпигастрии;

–симптомы возможного отека легких: тяжесть в груди, кашель с мокротой или без него, одышка, повышение ЦВД, появление крепитации или влажных хрипов при аускультации легких, увеличение ЧСС и признаков гипоксии, снижение уровня сознания;

–состояние плода (аускультация сердцебиения каждый час, фетальный мониторинг).

Магнезиальную терапию проводят в течение 24-48 часов после родов вместе с симптоматичным лечением. Нужно помнить, что применение сульфата магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает сократительную активность матки.

Критерии окончания магнезиальной терапии:

–прекращение судорог;

–отсутствие симптомов повышенной возбуждаемости ЦНС (гиперрефлексии, гипертонуса, судорожной готовности);

–стойкое снижение диастолического артериального давления (90-100 мм рт. ст.)

–нормализация диуреза (> 50 мл/ч).

Противопоказания к магнезиальной терапии:

–гипокальциемия;

–угнетение дыхательного центра;

–артериальная гипотензия;

–кахексия.

При отсутствии сульфата магния возможно использование диазепама, хотя существует высокий риск неонатального угнетения дыхания (диазепам свободно проходит сквозь плацентарный барьер). Методика использования диазепама приведена в таблице.

455