Материал: KNIGA_Akusherstvo

Особое значение имеют выраженные нарушения гемодинамики у плода. Отсутствие кровотока в период диастолы и обратный кровоток в артерии пуповины являются показаниями к срочному родоразрешению в интересах плода, поскольку свидетельствуют о высокой степени угрозы антенатальной гибели плода.

Ишемическая почка в большом количестве продуцирует ренин, который, соединяясь с белками плазмы, превращается в сильный прессорный амин – ангиотензин II, высокая концентрация которого, а также других прессорных факторов, вызывает длительную и жестокую периферическую вазоконстрикцию и артериальную гипертензию, что замыкает порочный круг патогенеза преэклампсии.

Вусловиях глубокого нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии страдает печень, в которой нарушаются основные ее функции: белково-образовательная (гипопротеинемия, гипоальбуминемия); нарушается синтез и депонирование гликогена, начинает преобладать анаэробный гликолиз; дезинтоксикационная (повышается количество азотистых шлаков, развивается печеночная недостаточность); нарушается липидный обмен, обмен холестерина (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия); активируется перекисное окисление липидов, снижается антиоксидантная защита; повышается активность трансаминаз, щелочной фосфатазы.

Влегких в связи с развитием хронического ДВС-синдрома в сосудах образуются рыхлые тромбы, на сосудистых стенках откладываются иммунные комплексы, нити фибрина, при этом повышается проницаемость капилляров и альвеолярных мембран. Возникает та или иная степень дыхательной недостаточности, а в тяжелых случаях – отек легких.

Особо тяжелые и грозные осложнения возникают в головном мозге. На фоне выраженного сосудистого спазма и токсического поражения эндотелия сосудов мозга недоокисленными продуктами белкового, углеводного и липидного обмена, повреждения сосудистой стенки иммунными комплексами, здесь развивается периваскулярный и перициллюлярный отек, который клинически проявляется энцефалопатией различной степени тяжести вплоть до эклампсии (отека мозга) или кровоизлияния в мозг.

Вплаценте развиваются тяжелые дистрофические и некробиотические процессы, ишемические и геморрагические инфаркты, откладываются соли извести, в фибриноид замуровываются ворсины и межворсинчатые пространства. Ослабляется связь плаценты с базальной мембраной миометрия. При этом развивается фетоплацентарная недостаточность, у плода – внутриутробная гипоксия, которая при быстром прогрессировании преэклампсии может привести к антенатальной гибели; часто наблюдается задержка внутриутробного развития и гипотрофия плода. Очень часто на фоне вышеописанных изменений возникает преждевременная частичная или тотальная отслойка плаценты, сопровождающаяся нарушением коагуляционных свойств крови вплоть до геморрагического и гиповолемического шока.

446

Клиника и диагностика преэклампсии

Основными клиническими проявлениями преэклампсии являются три главных симптома: гипертензия, отеки и протеинурия.

Согласно приказу № 676 МЗ Украины от 31.12.2004 г., гипертензией считается повышение диастолического АД до 90 и выше мм.рт.ст.

Отеки – это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации, в среднем на 400–500 г/нед. и более, совпадающее с уменьшением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей. При нормальном течении беременности прибавка массы тела беременной составляет 50 г в сутки, 350 г – в неделю.

Однако кроме этих симптомов при преэклампсии имеют место разной степени выраженности проявления плацентарной недостаточности, нарушение функции почек, печени, легких, мозга. Клиника преэклампсии зависит от тяжести этих нарушений, а также от характера предшествующей фоновой патологии.

Таблица. Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии

Примечание. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего диагноза.

Кроме основных критериев для постановки диагноза преэклампсии и определения степени ее тяжести, существуют дополнительные клиниколабораторные критерии.

Оклиническая диагностика преэклампсии проводится в женской консультации, когда клинических признаков преэклампсии еще нет.

Тесты функциональной способности сердечно-сосудистой системы: сосудистая асимметрия – разность АД на обеих руках (> 10-15%);

пульсового давления (N – 50-40 мм.рт.ст.);

отсутствие гипотензивного влияния беременности в 12-28 недель (на

447

10-15 мм.рт.ст. от исходного);

среднее артериальное давление (САД) более 85 мм.рт.ст., САД=

изменение периферического кровотока – бледность пальцев кисти, местной t°С кожи кистей.

Таблица. Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии

I. Измерение артериального давления.

Для преэклампсии характерно: АД сист. ≥ 140 мм.рт.ст. АД диаст. ≥ 90 мм.рт.ст.

при двукратном измерении с интервалом 2 часа.

II. Исследование мочи:

Протеинурией считается повышение уровня белка в моче > 0,3 г/л в суточной или любой порции мочи.

Проба с кипячением. В случае наличия белка и солей при кипячении мочи в верхней части пробирки появляется затуманивание как облачко «преципитации». При добавлении 2-3 капель 2-3 % уксусной кислоты или 20 % сульфосалициловой кислоты при наличии белка верхняя часть становится еще более мутной, при отсутствии белка помутневшая моча станет прозрачной.

III. Отеки:

отеки на ногах встречаются более чем у 40% беременных при физиологическом течении беременности;

отеки рук и лица – признак преэклампсии; генерализованные отеки (след при надавливании сохраняется спустя 12

часов постельного режима или прибавка массы тела 2000 г за 1 неделю).

IV. Лабораторные исследования.

1.Общий анализ крови с обязательным определением гематокрита и количества тромбоцитов.

2.Биохимический анализ крови:

a)протеинограмма;

b)электролитный состав плазмы крови;

c)мочевина, креатинин;

d)билирубин;

e)печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза).

448

3.Коагулограмма крови.

4.Общий анализ мочи.

5.Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

6.ЭКГ.

7.Электроэнцефалограмма – по показаниям.

Особенности ведения беременности при преэклампсии

Преэклампсия легкой степени

Оказание помощи зависит от состояния беременной, параметров АД и протеинурии. В случае соответствия состояния беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37 недель возможно наблюдение в

условиях стационара дневного пребывания.

Определяют срок беременности.

Проводят обучение пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей развития преэклампсии: измерению АД, контролю баланса жидкости и отеков, регистрации движений плода.

Проводят лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин и мочевина плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, определение состояния плода (нестрессовый тест по возможности).

Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и кухонной соли.

Показания для госпитализации:

срок беременности более 37 недель; появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести; нарушение состояния плода.

В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой преэклампсии – тактика ведения беременности выжидательная.

Роды ведут через естественные родовые пути.

Преэклампсия средней степени тяжести

Госпитализация.

При сроке гестации 37 недель и более – плановая госпитализация беременной в стационар ІІ уровня для родоразрешения.

При сроке беременности менее 37 недель, прогрессировании преэклампсии или нарушении состояния плода – госпитализация беременной в стационар ІІІ уровня.

Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, группа крови и резус-фактор ( в случае отсутствия точных сведений), общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, креатинина, мочевины, мочевой кислоты плазмы, электролитов (натрий и калий), оценка состояния плода.

Охранительный режим – полулежачий, ограничение физической и психической нагрузки.

Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белков, без

449

ограничения соли и воды, употребление продуктов, которые не вызывают жажды.

Комплекс витаминов и микроэлементов для беременной, по необходимости – препараты железа.

При диастолическом АД – 100 мм рт.ст. – назначение гипотензивных препаратов (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки, максимальная доза – 3 г в сутки; при необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза – 100 мг).

При сроке беременности до 34 недель назначают кортикостероиды для

профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) – дексаметазон по 6 мг через 12 ч четыре раза в течение 2 суток.

Исследования проводят с установленной кратностью динамического наблюдения показателей:

–контроль АД – каждые 6 часов первые сутки, в дальнейшем – дважды в

сутки;

–аускультация сердцебиения плода каждые 8 часов;

–анализ мочи – ежесуточно;

–суточная протеинурия – ежесуточно;

–гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов, АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина – каждые трое суток;

–мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час, частота сердечных сокращений – каждый день;

–оценка биофизического профиля плода (по показаниям);

–кардиотокография (по показаниям).

При прогрессировании преэклампсии или ухудшении состояния плода начинают подготовку к родоразрешению:

–подготовка родовых путей в случае «незрелой» шейки матки – простагландины Е2 (местно).

Родоразрешение

Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родовых путей или по состоянию плода.

При условии неэффективности проведенной подготовки родовых путей простагландинами проводят операцию кесарево сечение.

Если шейка матки достаточно зрелая, проводят родостимуляцию и роды ведут через естественные родовые пути.

При условии стабильного состояния беременной и показателях АД, которые не выходят за пределы критериев преэклампсии средней степени тяжести, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии. В случае ухудшения общего состояния беременной, появлении признаков тяжелой преэклампсии, нестабильных показателях АД или постоянно высоких показателях АД на уровне максимальных, характерных для преэклампсии средней степени тяжести, показано проведение магнезиальной терапии для профилактики судорог.

450