Материал: KNIGA_Akusherstvo

Синдром проявляется болями в надчревной области, тошнотой, рвотой, болезненностью и увеличением (не всегда) печени. При лабораторном исследовании, как следует из названия, выявляется анемия со снижением концентрации гемоглобина до 90 г/л и менее, тромбоцитопения до 50 х 10 /л и менее, увеличение активности трансфераз в 10 раз и более. Основное в тактике лечения данного синдрома – быстрое досрочное родоразрешение. При выраженной тромбоцитопении (20 109/л и менее) – переливание тромбоцитов.

Морфологические изменения отражают факт перенесенного гестоза. Печень, как правило, несколько увеличена, плотная, бледная, на разрезе имеет пятнистый вид с мускатным мраморным фоном за счет чередования участков кровоизлияний и некрозов, обусловленных острым нарушением кровообращения в паренхиме. При гистологическом исследовании изменения отмечены преимущественно по периферии долек, но могут быть и в центре последних. Внутридольковые капилляры расширены, с тромбами внутри. Выявляются отек межуточной ткани и гепатоцитов, паренхиматозная и жировая дистрофия.

Нарушения обмена местных (тканевых) регуляторов

В настоящее время все большее значение в патогенезе гестоза придают нарушению обмена местных, или тканевых, регуляторов (ауто- и паракринных медиаторов), таких как ПГ, ЭТ, ККС и т. д. Основная роль в этом традиционно отводится плаценте и, в частности, ее сосудистой системе.

Известно, что и ПГ, и ЭТ, и ККС так или иначе влияют на величину артериального давления. Влияние это носит преимущественно модулирующий характер, поэтому не может рассматриваться в качестве пускового механизма гипертензии или главного фактора на начальных этапах ее развития. Однако оно приобретает решающее значение в поддержании гипертензии, создавая условия для автономизации и саморазвития патогенеза гестоза.

Наиболее изучены при гестозе нарушения обмена ПГ, которые влияют на артериальное давление за счет следующих биологических эффектов:

1)ПГ играют решающую роль в передаче импульса с нервных окончаний на исполнительный орган;

2)ПГ определяют степень связывания ионов кальция в гладких мышцах, что сказывается на сократимости миокарда и миогенном тонусе;

3)ПГ участвуют в регуляции транспорта натрия и воды;

4)ПГ влияют на скорость синтеза, секреции, активации кортикостероидов, ренина, ангиотензина, катехоламинов, брадикинина;

5)через ПГ оказывают свое действие на сократимость миокарда и тонус мышц циклические нуклеотиды, АДФ, серотонин, брадикинин, ангиотензин

II.

Существует тесная связь между ПГ и ККС и, как теперь выясняется, группой ЭТ.

При беременности практически с I триместра происходит увеличение

синтеза и секреции ПГЕ2 и простациклина, обладающих депрессорным свойством. При этом синтез депрессорных соединений в значительной степени

436

преобладает над синтезом прессорных и, в частности, ТхА2. Это, повидимому, один из компонентов обеспечения характерного, особенно для II триместра, снижения периферического сосудистого сопротивления, являющегося, в свою очередь, одним из определяющих факторов поддержания нормального артериального давления и даже склонности беременных к артериальной гипотензии. Гестоз характеризуется нарушением баланса между синтезом депрессорных и прессорных веществ, проявляющимся снижением синтеза

исекреции ПГЕ2 и простациклина и увеличением секреции ТхА2, что неизбежно стабилизирует артериальную гипертензию. Кроме того, активация ТхА2

идепрессия простациклина способствуют усилению гиперкоагуляции и еще большему ухудшению микроциркуляции.

ЭТ – сравнительно недавно описанная группа пептидов, выделяемых, главным образом, клетками эндотелия и активно участвующих в регуляции сосудистого тонуса. Вероятно, это наиболее мощные вазоконстрикгорные пептиды. Известны три изоформы ЭТ: ЭТ1, ЭТ2 и ЭТЗ. Синтез их управляется тремя различными генами генома человека. Эндотелиальное происхождение однозначно доказано только для ЭТ1. При гестозе концентрация ЭТ1 в крови увеличивается примерно в два раза. Этой концентрации недостаточно для прямого вазоконстрикторного действия, но достаточно для потенцирования эффекта других вазоконстрикторов. При эссенциальной гипертензии экскреция ЭТ1 ниже, чем при гестозе, и не отличается от показателей при неосложненной беременности. Некоторые авторы отмечают, что увеличение концентрации ЭТ1 в крови коррелирует со степенью тяжести течения гестоза. Правда, другие этого не находят.

Неповрежденный эндотелий синтезирует эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ), через освобождение которого реализуется сосудорасширяющий эффект многих вазодилататоров и, в частности, брадикинина. Повреждение эндотелия артериол, характерное для гестоза, приводит к снижению синтеза и секреции ЭРФ. Таким образом, как и в случае соотношения проста-

циклин / ТхА2, соотношение ЭРФ / ЭТ1 четко меняется в сторону вазоконстрикторного компонента ауто- и паракринной регуляции сосудистого тонуса.

ККС состоит из сериновых протеаз (калликреинов) и высвобождаемого ими брадикинина. Калликреины разделяются на два основных типа: плазматический и гландулярный. Плазматический калликреин, или фактор Флетчера, высвобождает кинины из кининогена с высокой молекулярной массой (фактор Фитцджеральда). Данный механизм является частью свертывающей системы крови, принимая участие в процессах коагуляции и фибринолиза. Этим, видимо, объясняется активация ККС плазмы крови при физиологическом течении беременности, что всегда сопряжено с активацией системы свертывания крови. Неизвестно, участвует ли плазматический калликреин в регуляции артериального давления и кровотока. Гландулярный калликреин присутствует в почках, поджелудочной железе, кишечнике, слюнных и половых железах и их секретах. Обнаруживается он как в неактивной (прекалликреин), так и в ак-

437

тивной форме и в плазме крови.

Гландулярный калликреин высвобождает брадикинин преимущественно из низкомолекулярного кининогена. Гландулярный калликреин участвует, видимо, в регуляции органного кровотока и артериального давления, а почечная ККС еще и в регуляции экскреции воды и электролитов. Кроме прямого вазодилатирующего действия, ККС почек оказывает и опосредованное действие через РААС и ПГ. С одной стороны почечный калликреин, сосредоточенный более чем на 90% в корковом веществе, активизирует секцию РААС ренина, а ангиотензинпревращающий фермент, переводящий ангиотензин I в ангиотензин II, разрушает кинины, блокируя их вазодилатационный эффект. А с другой

– калликреин активирует секрецию ПГЕ2, усиливая вазодилатацию. ПГ, в свою очередь, активируют высвобождение брадикинина и усиливают его сосудорасширяющий эффект.

Известно, что секреция почечного калликреина, наиболее активного в отношении регуляции сосудистого тонуса, снижается при артериальной гипертензии почечного генеза и уменьшении кровотока в почках, что всегда имеет место при гестозе. Снижается при гестозе и активность ККС в плазме крови. Кроме того, активация при гестозе РААС и, следовательно, повышенное разрушение брадикинина в сосудистом русле, и снижение секреции эндотелием ЭРФ, через который осуществляется вазодилататорное действие кининов, является еще одним фактором, поддерживающим артериальную гипертензию. Усиливает преобладание сосудосуживающего компонента в регуляции органного кровотока снижение синтеза и секреции ПГЕ2.

Изменение функции внешнего дыхания

Результаты исследования функции внешнего дыхания при гестозе противоречивы. Ряд авторов отмечают нарушение функции внешнего дыхания после приступов эклампсии, закончившихся развитием коматозного состояния. Другие авторы нарушения функции внешнего дыхания не находят, хотя отмечают при этом, что показатели легочной вентиляции на фоне гестоза становятся лабильными и зависят не столько от его тяжести, сколько от положения больной. Так, в положении лежа на спине у беременных с гестозом происходит снижение показателей легочной вентиляции (максимальная вентиляция легких и резерв дыхания), по сравнению с показателями в положении сидя. Этого не отмечается при физиологическом течении беременности.

По нашим данным (более 1500 наблюдений, включающих и случаи эклампсии с исходом в коматозное состояние), нарушение функции внешнего дыхания для гестоза не характерно. Однако в единичных случаях такое осложнение возможно. Вентиляционная острая дыхательная недостаточность (ОДН) может формироваться в связи с угнетением дыхательного центра, обусловленным тяжелым отеком головного мозга или кровоизлиянием в продолговатый мозг. Угнетению дыхательного центра способствуют и ряд фармакологических препаратов (наркотические вещества, снотворные, транквилизаторы и т. д.), поэтому назначение их при коматозных состояниях спорно. Клини-

438

чески вентиляционная ОДН центрального генеза проявляется аритмией и урежением дыхания.

Помимо вентиляционной ОДН, может развиться и паренхиматозная. Причиной ее является выраженное нарушение микроциркуляции в капиллярах, опутывающих альвеолы. В результате этого затрудняется процесс диффундирования кислорода из альвеол в кровь и углекислого газа из крови в альвеолы. Выключение дыхательной функции большей части легких при данном типе дыхательной недостаточности компенсируется за счет увеличения частоты дыхания (тахипноэ).

Все вышеизложенное заставляет пересмотреть отношение к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при тяжелом гестозе. Вентиляционная ОДН действительно может рассматриваться как показание к ИВЛ, поскольку последняя будет принудительно восстанавливать частоту дыхания. Но вентиляционная ОДН при гестозе – явление очень редкое, и если уж она развилась, то прогноз чаще всего неблагоприятен. При паренхиматозной же дыхательной недостаточности ИВЛ не показана, а пролонгированная ИВЛ, видимо, просто противопоказана. Улучшения легочной вентиляции и газообмена в альвеолах за счет увеличения среднего дыхательного объема, чего пытаются достичь при ИВЛ, в условиях паренхиматозной дыхательной недостаточности достичь невозможно. Подобные попытки только утяжелят гипоксию и усилят повреждение легочной ткани. Это подтверждают и результаты патологоанатомических исследований.

У 80% погибших от тяжелого гестоза женщин обнаруживается отек легких – умеренный или резко выраженный. На разрезе легкие полнокровны, си- нюшно-красного цвета, пятнистого вида. С поверхности разреза стекает кровянистая или светлая пенистая жидкость. Под висцеральной плеврой и в паренхиме легких иногда встречаются кровоизлияния, от мелких до значительных. При гистологическом исследовании обнаруживается расширение капилляров и венул, их полнокровие; в сосудах – стазы эритроцитов, лейкоцитов, гемолиз и распространенный тромбоз. Альвеолы местами расширены, вплоть до участков острой эмфиземы с разрывом перегородок. Участки эмфизематозно расширенных альвеол чередуются с участками ателектаза. У 40% погибших выявляются очаговые и сливные пневмонии, очаги септических инфарктов.

Необходимо подчеркнуть, что описанная патоморфологическая картина легких выявляется только в последние десятилетия, когда стала широко применяться интенсивная терапия тяжелых форм гестоза с использованием пролонгированной ИВЛ. Раньше таких выраженных и разнообразных нарушений не находили, а все изменения в легких после эклампсии сводились обычно к мелким кровоизлияниям и тромбозам.

Таким образом, изменения в легких свидетельствуют о том, что показания к ИВЛ как лечебному мероприятию при гестозе должны быть пересмотрены в сторону резкого их сужения. Для устранения гипоксии, вызванной па-

439

ренхиматозной дыхательной недостаточностью, гораздо более обоснованной является гипербарическая оксигенация, позволяющая повысить парциальное давление кислорода в плазме крови и тем самым увеличить поступление кислорода в ткани.

Эндогенная интоксикация

Не вызывает сомнений участие в патогенезе гестоза эндогенной интоксикации.

Степень эндогенной интоксикации, которой в настоящее время придается большое значение в патогенезе многих заболеваний, можно рассматривать как интегральный показатель степени нарушения метаболизма. Под эндогенной интоксикацией понимают характерный для многих патологических процессов и состояний синдром, в основе которого лежат разнообразные альтернирующие воздействия. Пути развития этого синдрома могут быть следующими: ретенционные (затруднение выведения из организма конечных продуктов метаболизма), обменные (накопление в организме промежуточных продуктов вследствие нарушения метаболизма), резорбционные (образование и всасывание продуктов распада тканей) и инфекционные (всасывание продуктов распада и микробных токсинов). Однако каскад вторичных реакций при всех этих путях развития эндогенной интоксикации имеет большое количество общих черт. Таким образом, эндогенная интоксикация – это синдром, присутствующий в той или иной мере при подавляющем большинстве соматических заболеваний и отражающий степень нарушения гомеостаза как такового или, по определению В.А. Остапенко (1994),– это интегративный процесс генерализации первичного патологического поражения.

Одним из проявлений или маркеров эндогенной интоксикации является накопление в биологических жидкостях веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). ВНСММ представляют собой гетерогенную группу, состоящую большей частью из олигопептидов, но включающую в себя и вещества небелковой природы, причем часть из них обладают альтернирующими свойствами, часть – биологически инертны, а часть являются регуляторными пептидами, активно участвующими в поддержании гомеостаза. Оценка этой группы соединений осложняется еще и тем, что часть олегопептидов, входящих в состав ВНСММ, не идентифицированы, а часть отличаются нерегулируемым уровнем и непредсказуемыми свойствами, точная дифференциация токсичных веществ эндогенного происхождения практически невозможна, так как в состав их входят продукты метаболизма и биологически активные вещества, в том числе гидролитические ферменты и продукты деструкции тканей.

Однако, несмотря на всю сложность интерпретации самой группы ВНСММ, определение содержания этих веществ в различных биологических жидкостях организма является одним из общепринятых критериев наличия и степени эндогенной интоксикации. Достоверность оценки степени эндогенной интоксикации увеличивается при одновременном определении содержания ВНСММ в эритроцитах, плазме крови и моче. В.В. Левандович (1987) для

440