Материал: KNIGA_Akusherstvo

Таблица Схема применения диазепама при тяжелой преэклампсии и эклампсии

Инфузионная терапия

Условием адекватной инфузионной терапии является строгий контроль объема введенной и выпитой жидкости и диуреза. Диурез должен быть не меньше 60 мл/ч.

Общий объем вводимой жидкости, должен соответствовать суточной физиологической потребности женщины (в среднем 30–35 мл/кг) с добавлением объема нефизиологических потерь (кровопотеря и т.п.).

Скорость введения жидкости не должна превышать 85 мл/ч или почасовой диурез + 30 мл/ч.

Препаратами выбора инфузионной терапии к моменту родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера, NaСl 0,9%).

При необходимости восстановления ОЦК оптимальными препаратами являются растворы гидроксиэтилкрохмала 6 % или 10 %. Гидроксиэтилкрох-

малы или декстраны нужно вводить вместе с кристаллоидами в соотношении

2:1.

В инфузионно-трансфузионную программу целесообразно включать до-

норскую свежезамороженную плазму для ликвидации гипопротеинемии (по-

казатели белка плазмы < 55 г/л), нормализации соотношения антикоагулянты/прокоагулянты, что является профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде.

Введение растворов альбумина (особенно 5%) является нецелесообразным, поскольку вследствие специфической селективной альбуминурии он быстро выводится, что и предопределяет кратковременность коррекции гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых формах преэклампсии.

456

В случае необходимости альбумин лучше использовать в виде 10-20 % растворов (нужен меньший объем) в сочетании с кристаллоидами, по обыкновению в соотношении 1:1.

Компонентом инфузионной терапии тяжелой преэклампсии могут быть декстраны, которые эффективно повышают ОЦК, улучшают микроциркуляцию. Их доза не должна превышать 10 мл/кг/сут., поскольку это может привести к гипокоагуляции.

Не используют гипоосмолярные растворы – 5 % и 10 % глюкозу, а также их смеси с электролитами (“поляризующие смеси”), поскольку они часто вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление лактата в мозге матери, ухудшая неврологический прогноз в случае эклампсии. К введению растворов глюкозы больной с тяжелой преэклампсией прибегают лишь по абсолютным показаниям – гипогликемия, гипернатриемия и гипертоническая дегидратация, иногда – больным с сахарным диабетом для профилактики гипогликемии.

Тактика родоразрешения.

При условии готовых родовых путей проводят амниотомию с последующим назначением родостимуляции окситоцином.

Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации. Предпочтение отдают родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закисью азота).

При условии неготовой шейки матки и отсутствии эффекта от подготовки простагландинами, или в случае прогрессирования гипертензии, угрозы судорожного приступа, ухудшения состояния плода – родоразрешение проводят путем операции кесарево сечение.

Показанием к плановому кесареву сечению в случае тяжелой преэклампсии являются прогрессирование преэклампсии или ухудшение состояния плода у беременной с незрелыми родовыми путями.

При ухудшении состояния беременной или плода во втором периоде родов накладывают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию плода на фоне адекватного обезболивания.

В третьем периоде родов – утеротоническая терапия с целью профилактики кровотечения (окситоцин внутривенно капельно).

Метилэргометин не применяют!

После родов лечение преэклампсии продолжают в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия. Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не ранее, чем через 48 часов после родов. Если женщина получала два или более антигипертензивных препаратов – один препарат отменяют. Магнезиальная терапия длится не менее 24 часов после родов или после последнего приступа судорог.

Преэклампсия, установленная в послеродовом периоде

Назначают охранительный режим, контроль АД, сбалансированное пита-

ние.

457

Лабораторное обследование: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов) и мочи, биохимическое исследование крови (АлАТ и АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок), коагулограмма.

Лечение

При условии применения гипотензивных препаратов в родах, после родов продолжают их введение.

В случае недостаточной эффективности терапии прибавляют тиазидные диуретики. При возникновении гипертензии впервые после родов лечение начинают с тиазидных диуретиков.

Сульфат магния назначают по показаниям – в случае риска возникновения эклампсии.

Проводят тщательный контроль инволюции матки. Профилактика кровотечения введением метилэргометрина противопоказана.

Выписка из родового стационара осуществляют после нормализации состояния больной. При отсутствии стабилизации состояния женщину переводят в терапевтическое отделение.

При выписке врач акушер-гинеколог проводит с роженицей беседу по вопросам дальнейшего наблюдения, рационального питания, режима, контрацепции и планировании следующей беременности.

Эклампсия

О высоком риске эклампсии свидетельствуют: сильная головная боль, высокая гипертензия (диастолическое АД > 120 мм рт.ст.), тошнота, рвота, нарушение зрения, боль в правом подреберье и/или эпигастральном участке.

Главные цели экстренной помощи:

–прекращение судорог;

–восстановление проходимости дыхательных путей.

Задачи интенсивной терапии после ликвидации судорог:

–предупреждение повторных судорожных приступов;

–устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического);

–профилактика аспирационного синдрома;

–срочное родоразрешение.

Первая помощь при развитии приступа эклампсии

Лечение в случае приступа судорог начинается на месте. Разворачивают палату интенсивной терапии или госпитализируют беременную в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.

Больную укладывают на равную поверхность в положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть, параллельно эвакуируют содержимое ротовой полости. По возможности, если сохранено спонтанное дыхание, вводят воздуховод и проводят ингаляцию кислорода.

При условии развития продолжительного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода

458

врежиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят мышечные релаксанты (суксаметония бромид 2 мг/кг) и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме сдержанной гипервентиляции.

Параллельно с проведенными мероприятиями по восстановлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния – болюс 4 г

втечение 5 минут внутривенно, затем поддерживающаяся терапия 1-2 г/ч) под тщательным контролем АД и ЧСС. Если приступы продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут. Вместо дополнительного болюсу сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно (10 мг) или тиопентал-натрий (450-500 мг) в течение 3 минут. Если приступ судорог длится свыше 30 минут, это состояние рассматривают как экламптический статус.

Если диастолическое АД остается на высоком уровне (> 110 мм рт.ст.), проводят антигипертензивную терапию.

Катетеризуют мочевой пузырь.

Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции) проводят под общей анестезией тиопентала-натрия или закисью азота с кислородом.

Не применяют кетамин!

После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, белкового обмена.

Обследование осуществляют после прекращения приступа судорог. Консультация невропатолога и окулиста.

Лабораторные анализы: полный анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкоза, мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты, уровень кальция, магния, фибриноген и продукты его деградации, протромбин и протромбиновое время, анализ мочи, суточная протеинурия.

Мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценку клинических симптомов проводят с обязательной регистрацией в истории родов ежечасно.

Искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (самого важного патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) – обязательное условие проведения других мер.

Абсолютные показания:

–эклампсия во время беременности;

–экламптическая кома или экламптический статус;

–острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ІІІ стадия);

–судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза;

459

–сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком любого генеза.

Относительные:

–прогрессирование острой коагулопатии;

–кровопотеря во время операции более 15 мл/кг (продленная ИВЛ до стабилизации жизненных функций организма и восстановления ОЦК).

ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или сдержанной гипервенти-

ляции (рСО2= 30-40 мм рт.ст.).

Начальные параметры ИВЛ: дыхательный объем – 7–8 мл/кг, минутный объем дыхания – 10-12 л/мин., давление на вдохе – не больше 20 см вод. ст.,

Fio2 – 30%, соотношение вд./выд. – 1:2.

При наличии судорожного синдрома после родов синхронизации с респиратором достигают применением недеполяризующих миорелаксантов, в других случаях используют барбитураты + бензодиазепины + ГОМК.

При отсутствии судорог ИВЛ проводят в режиме SIMV к полному восстановлению сознания и спонтанного адекватного дыхания.

При проведении ИВЛ в течение долгого времени необходимо проведение фибробронхоскопии.

Критерии прекращения ИВЛ:

–полное восстановление сознания;

–отсутствие судорог и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов;

–стабилизация гемодинамики;

–прекращение действия препаратов, подавляющих дыхание (миорелаксанты, наркотические аналгетики, гипнотики и др.);

–отсутствие признаков острого респираторного дистресс-синдрома взрослых;

–стабильность состояния системы гемостаза;

–восстановленная кислородная емкость крови (гемоглобин не менее 80

г/л);

–Sao2 > 95%, Pao2 > 80 мм рт.ст. при Fio2 < 0,4 (Pao2/Fio2 > 200).

Указанных выше критериев и, в первую очередь, нормализации гемоди-

намики, необходимо достичь на протяжении первых суток и планировать прекращение ИВЛ, которая должна сопровождаться полной отменой седативной терапии.

При кровоизлиянии в мозг и коматозном состоянии беременной вопрос о прекращении ИВЛ обсуждается не ранее, чем через двое суток. Интенсивную терапию продолжают в полном объеме.

Интенсивная терапия эклампсии без ИВЛ возможна при следующих условиях:

приступ судорог возник под действием чрезвычайных стимулов (схватки, потуги) или в послеродовом периоде;

после приступа эклампсии сохранены элементы сознания; артериальное давление во время приступа не превышает 170/ 100 мм

460