Материал: KNIGA_Akusherstvo

Медикаментозное лечение при ОЖГБ, прежде всего, должно быть направлено на компенсацию нарушенных функций печени, особенно белковосинтезирующей. Объем и скорость проведения инфузионной терапии зависят от данных коагулограмм, показателей кислотно-основного состояния, величины венозного давления, особенностей диуреза.

После родоразрешения у большинства больных улучшение наступает медленно, полное клиническое и лабораторное выздоровление занимает от 1 до 4 недель.

HELLP-синдром в акушерстве является одним из самых грозных осложнений преэклампсии и характеризуется триадой симптомов:

hemolysis (H) – микроангиопатическая гемолитическая анемия; elevated liver fermehts (EL) – повышенная концентрация печеночных

ферментов в плазме крови;

low platelet quantity (LP) – падение уровня тромбоцитов.

Эпидемиология

В акушерской практике встречается в 0,3 – 1,2% от всех родов, но при этом материнская смертность очень высокая от 3,4 до 24,2 %, а перинатальная

– 79 на 1000 рождений. Чаще HELLP-синдром возникает у повторнородящих с преэклампсией, в возрасте старше 25 лет, имеющих отягощенный акушерский анамнез. Наиболее частой причиной материнской смертности при данной патологии являются субкапсулярная гематома печени, разрыв печени, преждевременная отслойка плаценты, акушерские кровотечения.

Патогенез

Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образование микротромбов с последующим за ними фибринолизом – основные этапы развития HELLP – синдрома на фоне тяжелой преэклампсии. Поврежденный эндотелий сосудов вызывает агрегацию тромбоцитов, в процесс вовлекаются волокна коллагена, фибрин, IgG, IgM, и система комплемента. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению тромбоксан-простациклиновой системы, в свою очередь, это вызывает известные последствия в виде мультисистемной дисфункции.

В сыворотке больных с HELLP-синдромом обнаруживаются не только антитромбоцитарные, антиэндотелиальные, но и другие аутоантитела. Их количество и при тяжелой преэклампсии и в случаях хронической артериальной гипертензии, протекающей на фоне беременности, практически одинаково. Поэтому предполагается, что частота этого осложнения при гипертензивных состояниях выше у многорожавших, чем у первородящих. Период 24 – 48 часов после родов – это время максимального иммунного ответа после гормонального всплеска вызванного процессом родов.

Клинические проявления

Начало клинических проявлений HELLP-синдрома может выявляться до(31%) или после(69%) родов.

Чаще всего заболевание начинается с неспецифических симптомов, на-

466

поминающих вирусную инфекцию и проявлений общего недомогания. Клиническое течение заболевания непрогнозируемое. Ранними клиническими симптомами HELLP-синдрома могут быть тошнота и рвота (86%), боли в эпигастрии и правом подреберье (86-88%), выраженные отеки (67-71%). В рвотных массах может появляться примесь крови. Кожные покровы у некоторых пациенток имеют желтушный цвет, могут отмечаться кровоизлияния в местах выполнения инъекций. Могут появиться признаки печеночной недостаточности, которые быстро нарастают, вплоть до развития печеночной комы. Довольно редко может развиться гипогликемия, кортикальная слепота и гипонатриемия.

Неврологическая симптоматика проявляется головной болью, судорогами, симптомами повреждения черепно-мозговых нервов.

Классическая триада симптомов преэклампсии присутствует в 40 – 60% случаев. Встречаются описания проявлений HELLP-синдрома и у беременных с нормальными показателями артериального давления, но при этом отмечается тяжелая протеинурия.

Во многих случаях клинические проявления тяжелой преэклампсии не включают в себя видимых признаков гемолиза (ELLP-синдром) или тромбоцитопению (HEL-синдром).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания отмечается у 38% женщин страдающих этой патологией.

Одним из признаков развивающегося HELLP-синдрома могут быть гепатомегалия и признаки раздражения брюшины. Раздражение диафрагмального нерва, за счет увеличения печени, может вызывать отраженную боль в зоне его иннервации.

Субкапсулярные гематомы и разрывы печени чаще возникают при дородовых проявлениях HELLP-синдрома. Спонтанные разрывы печени характеризуются высоким уровнем перинатальной и материнской смертности, которая превышает 50%. Каждая больная с преэклампсией, жалующаяся на боли в правом подреберье, должна рассматриваться как относящаяся к группе риска по возникновению этого патологического состояния. Дополнительно обнаруженные тромбоцитопения и повышенная активность печеночных ферментов должны укрепить подозрения.

Лабораторные показатели при HELLP-синдроме часто появляются задолго до описанных выше жалоб и клинических симптомов. Одним из ранних лабораторных признаков является увеличение в плазме крови концентрации гиалуроновой кислоты, которое напрямую связано с тяжестью течения данного заболевания. Доклиническая диагностика HELLP-синдрома может быть проведена путем определения концентрации D-димера. Увеличение концентрации D-димера свидетельствует об активном лизисе фибрина вследствие увеличения продукции тромбина в ответ на повреждение тканей.

Свидетельством развития HELLP-синдрома у пациентки могут служить следующие изменения в лабораторных анализах крови:

467

–повышение активности аминотрансфераз АСТ>200ЕД/л, АЛТ>70ЕД/л, ЛДГ>600ЕД/л;

–отношение АЛТ/АСТ около 0,55;

–тромбоцитопения <100-109Г/л;

–снижение уровня антитромбина III ниже 70%;

–внутрисосудистый гемолиз с повышением концентрации билирубина;

–увеличение протромбинового времени (ПВ) >14 сек. и активированного частичного времени (АЧТВ) >40 сек.;

–снижение концентрации фибриногена <3 г/л.

Лабораторные показатели могут использоваться для классификации HELLP-синдрома. Примером этого может быть классификация J. N. Martin:

Таблица. Классификация HELLP-синдрома по J. N. Martin

При данном виде патологии ведущим симптомом является микроангиопатическая гемолитическая анемия с которой замечают начало HELLPсиндрома. При этом важно отличать внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого.

Внесосудистый гемолиз происходит при фагоцитозе эритроцитов клетками селезенки, в результате чего в мазке крови видны сфероциты или микросфероциты.

Внутрисосудистый гемолиз вызывает разрушение эритроцитов вследствие их механического повреждения, поэтому эритроциты в мазке крови зубчатые, сморщенные, разрушенные с резко очерченными краями, видны маленькие, неправильной формы фрагменты эритроцитов и шистоциты, если эритроциты распадаются с утратой всего гемоглобина, в мазке наблюдаются «тени» клеток. Именно этот вид гемолиза характерен для HELLP-синдрома.

Лабораторные изменения максимально проявляются в послеродовом периоде, в это же время развертывается полная клиническая картина заболевания. Такие основные признаки, как тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP-синдроме максимума своего развития через 2448 часов после родов. При тяжелой преэклампсии, наоборот, наблюдается регресс этих показателей с первых суток послеродового периода.

Дифференциальную диагностику HELLP-синдрома проводят с тяжелой формой преэклампсии, острой жировой дистрофией печени, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, ДВС-синдромом, гемолитико-уремическим синдромом, острым гангренозным холециститом, акушерским сепсисом.

Лечение

Лечебные мероприятия при HELLP-синдроме должны быть направлены на достижение следующих целей:

468

1.Устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии.

2.Профилактика синдрома мультисистемной дисфункции.

3.Оптимизация неврологического статуса и экскреторной функции по-

чек.

4. Нормализация артериального давления.

Для подтверждения диагноза и выработки тактики и объема лечения, каждой женщине с HELLP-синдромом необходимо выполнить следующий объем обследований:

Гематологических: гематокрит, тромбоциты, ПВ, АЧТВ, фибриноген, ПДФ, общий анализ крови, кровь и моча на свободный гемоглобин.

Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, эхокардиография, Функция печени: АЛТ, АСТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, билирубин

(непрямой), глюкоза крови, УЗИ органов брюшной полости, ЯМР. Функция поджелудочной железы: амилаза плазмы.

Функция почек: диурез, мочевина, креатинин, мочевая кислота. Фетоплацентарный комплекс: мониторинг состояния плода, ультразву-

ковое исследование.

Последовательность действий:

1.Госпитализация в отделение / палату интенсивной терапии.

2.Инфузионная терапия (кристалоиды, гидроксиэтилированный крахмал, альбумин, свежезамороженная плазма 20мл/кг/сут., криопреципитат).

3.Индивидуально ориентированная антигипертензивная терапия (в том числе контролируемая антигипертензивная терапия).

4.Плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой желательно провести до родоразрешения.

5.Трансфузии тромбоцитарной массы при тромбоцитопении ≤ 50 × 109/л.

6.Медикаментозная терапия: дипиридамол (курантил), аспирин, преднизалон, иммуносупрессоры (цитостатики – после родоразрешения).

7.Антибактериальная терапия с учетом нефротоксичности препаратов.

8.Антитромбин III.

9.Терапия коагулопатии потребления препаратами содержащими факторы свертывания.

10.Реокоррекция (антикоагулянты и дезагреганты).

11.Назначение гепатопротекторов, антиоксидантов, мембраностабилиза-

торов.

12.Магнезиальная терапия.

Показания к экстренному родоразрешению:

–прогрессирующая тромбоцитопения;

–признаки резкого ухудшения клинического течения преэклампсии;

–нарушение сознания и грубая неврологическая симптоматика;

–прогрессирующие ухудшение функции печени и почек;

–беременность 34 нед. и более;

–дистресс плода.

469

Консультации: нефролога, гематолога, невропатолога.

В послеродовом периоде у больных с HELLP-синдромом на фоне тяжелой преэклампсии достаточно эффективно произведение плазмофереза с заменным переливанием свежезамороженной плазмы.

Методы лечения субкапсулярных гематом и разрыва печени включают в себя эвакуацию гематомы и ее дренирование. Прошивание поврежденного участка печени, наложение местных гемостатических препаратов, перевязку печеночной артерии, удаление доли печени и эмболизацию печеночной артерии.

Больной с преэклампсией, у которой развивается шок с явлениями острого живота, должна быть немедленно начата гемотрансфузия, после чего проводится экстренная лапаротомия. Большинство авторов настойчиво рекомендуют немедленное проведение кесарево сечения всем женщинам, которым выставлен диагноз кровотечения из паренхимы печени, независимо от того, цела гематома или разорвалась. Если беременная уже родила, решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься на основании оценки состояния пациентки, а также радиологических исследований. КТ может быть полезной при проведении дифференциальной диагностики между гематомой и разрывом Глиссоновой капсулы с образованием гемоперитонеума. Применение шарящего катетера показано при подозрении на гемоперитонеум, когда трудно интерпретировать результаты КТ. Разорвавшаяся гематома является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

У больных с интактной гематомой определяющим методом диагностики является селективная ангиография печеночной артерии. Продолжающееся кровотечение из внутрипеченочной ветви артерии требует проведения селективной эмболизации, которая выполняется во время ангиографии. Показаниями к лапаротомии в любом случае служат:

признаки продолжающегося кровотечения, необходимость гемотрансфузии;

увеличение интенсивности болевого синдрома или появление признаков раздражения брюшины;

прогрессивное увеличение размеров гематомы, подтвержденное при КТ; предположение о том, что гематома может представлять собой септиче-

ский очаг.

Несмотря на агрессивное хирургическое лечение, материнская смертность при этом осложнении остается высокой. В большом обзоре, опубликованном по этой проблеме в 1976 году, K. A. Bis и B. Waxman сделали такой вывод: «ни одна больная без хирургического вмешательства не выживет» [Bis K. A., Waxman B.] Выживаемость после ушивания с томпонадой и дренированием составляет 82%, а после удаления доли печени только 25% [Stevenson J. T. et al.]. Улучшение выживаемости может быть достигнуто только за счет раннего распознавания и интенсивного многокомпонентного лечения.

Полиорганная недостаточность

470