Материал: KNIGA_Akusherstvo

дят подогретую до 37°С внутривенно струйно по следующей схеме (Баркаган):

a)в первые сутки: первая доза – 600-800 мл, затем 300-400 мл через 6-8 часов

b)далее в течении 3 суток – 400-800 мл в день в 2-3 трансфузии

Перед введение плазмы вводят гепарин 2,5-5 тыс. ЕД на каждую инфузию, если имеется геморрагический синдром; и 5-7 тыс. ЕД , если нет геморрагического синдрома. Далее суточную дозу уменьшают соответственно течению патологического процесса.

4. Применение препаратов антипротеазного действия и препаратов,

улучшающих микроциркуляцию (в том числе и для профилактики ДВСсиндрома):

контрикал (антиферментный (антипротеазный) препарат) – применяется на протяжении всего периода лечения ДВС-синдрома – в I фазе вводят в/в капельно 10-30 тыс. ЕД в 300-500 мл изотонического раствора NaCl; во II фазе в начале вводят 50 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД каждые 2-3 часа; в последующем суточная доза в среднем составляет 30 тыс. ЕД (однако он действует только в течение 1 часа);

гордокс (антипротеазный препарат) – в/в по 10 тыс. ЕД через 2-3 часа; овомин (антипротеазный препарат) – вводят в/в медленно по 1500-1800

ATE на 1 кг массы тела через 6 ч., не более 5000 АТЕ/кг в сутки; выпускается в ампулах или флаконах по 5 мл, 1200АТЕ/мл;

фентоламин (а-адреноблокатор, снимает спазм периферических сосудов и приводит к их расширению, улучшает микроциркуляцию) – применяют в/в медленно 10 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl;

тиопроперазин (нейролептик, оказывает адренолитическое, противорвотное действие, улучшает микроциркуляцию) – применяют в/м 1 % - 1,0 мл; трентал (спазмолитик, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом, тормозит агрегацию тромбоцитов и

уменьшает вязкость крови) – применяют 2 %-5,0 мл в/в медленно в 250-500 мл изотонического раствора NaCl или в 5 % растворе глюкозы;

курантил (антиангинальный препарат, расширяет преимущественно коронарные сосуды, улучшает снабжение миокарда кислородом, способствует улучшению кровообращения в коллатеральной сосудистой сети, тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов) – применяется 0,5 % - 4 - 6 мл в/в медленно.

При тромбозах и тромбоопасных ситуациях применяют активаторы фибринолитической системы:

компламин (в/мышечно по 300 мг 2-3 раза в с утки или в/венно капельно 1,5 г в 500 мл 5% раствора глюкозы);

никотиновую кислоту – 5-7 мл 1 % раствора в/венно медленно;

фибринолизин, стрептазу, целиазу (по схеме).

5. Плазмаферез – забирают кровь пациента, центрифугируют, затем переливают обратно эритроцитарную массу, а плазу заменяют на свежезамороженную плазму донора – объем заменяемой плазмы 600-800 мл. В результате

421

плазмофереза удаляются иммунные и белковые комплексы, активированные факторы свертывания крови, агрегаты тромбоцитов и эритроцитов.

6.Рациональная антибактериальная.

7.Парентеральное питание – внутривенное введение аминокислот.

Не рекомендуется применять при ДВС-синдроме е-аминокапроновую кислоту из-за опасности стабилизации внутрисосудистых тромбов и прогрессирования нарушений микроциркуляции и внутривенное введение фибриногена, так как он подвергается коагуляции, усиливает тромбоз сосудов и блокаду микроциркуляции.

Лечение ДВС-синдрома по стадиям:

I. контрикал в комбинации с др. препаратами, овомин, свежезамороженная плазма, нативная или антигемофильная плазма, гепарин, неорондекс;

II. контрикал, овомин, свежезамороженная плазма, еr-масса (трансфузия свежей крови);

III. контрикал, овомин, свежезамороженная плазма, р-масса (трансфузия свежей крови), альбумин и др. белковые препараты, плазмаферез, новосевен, октаплекс.

При развитии ОПН и безуспешности стимулирующей терапии в течение 4-6 часов показан перевод больной в нефрологический центр.

При развитии ОДН – перевод на ИВЛ

Профилактика ДВС-синдрома:

1.Наименьшая травматизация тканей во время оперативных вмешательств, особенно при повторных, ткани лучше разъединять "острым" путем; правильное проведение массажа матки, в том числе и массажа матки "на кулаке", так как грубый массаж может привести к выходу тромбопластина в кровь

испособствовать развитию ДВС-синдрома; правильное и своевременное проведение других оперативных акушерских вмешательств и лечение акушерской патологии, которая может привести к ДВС-синдрому.

2.Своевременная и правильная коррекция гиповолемии (снижения ОЦК).

3.Правильное и своевременное переливание консервированной крови и ее компонентов.

4.При прогрессирующей хронической форме ДВС-синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, невынашивание беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

422

Глава VI. ГЕСТОЗЫ

6.1 Ранние гестозы

По принятой большинством акушеров классификации к ранним токсикозам относят: рвоту беременных, тяжелую рвоту, птиализм, дерматозы и др.; они обнаруживаются в первые 1-4 месяца беременности.

Дерматозами беременных называются заболевания кожи, возникшие во время беременности и в связи с ней. Из многочисленных форм (эритема, крапивница, экзантема и др.) наибольшее практическое значение имеет зуд беременных (pruritus gravidarum). Он появляется с самого начала беременности или в конце ее сначала в области наружных половых органов и во влагалище, а затем может распространиться по всему телу. Зуд вызывает бессонницу, утомление и раздражительность, осложняющие беременность. После родов он самостоятельно прекращается.

Исключение составляет impetigo herpetiformis – наиболее тяжелая и редкая форма дерматоза беременных. Начавшись с появления нескольких пустул с интенсивным красным основанием, он распространяется по всему телу и быстро приводит к смерти больной, если не прервать немедленно беременность.

В эту группу токсикозов беременности входит ряд заболеваний, обусловленных нарушением функции центральной и периферической нервной системы. Сюда относятся различного рода невриты и невралгии, а также тетании

– судороги верхних и нижних конечностей, иногда распространяющиеся на все тело. Судороги сопровождаются болевыми ощущениями. Характерны судороги кисти («руки акушера») и стопы («нога балерины»). В очень редких случаях при частых повторениях, распространенности и длительности судорог общее состояние беременной ухудшается: повышается температура тела, дыхание становится затрудненным (ларингоспазм), расстраивается мочеиспускание и дефекация и т. п.

Лечение легких невропатий такое же, как и других форм ранних токсикозов беременности. В тяжелых случаях, не поддающихся консервативному лечению, для спасения жизни больной приходится прибегать к искусственному прерыванию беременности.

Психозы могут появиться в первые недели беременности или позже, а также в родах, но чаще всего они возникают в послеродовом периоде (послеродовые психозы), нередко после эклампсии. Психозы, возникающие во время беременности, в большинстве случаев исчезают вскоре после родов, послеродовые же психозы могут принять затяжной характер.

Заслуживают упоминания поражения костей и суставов, возникающие у некоторых женщин во время беременности (osteo-et arthropathia gravidarum). Поражение костей выражается в разрушении зубов (кариес), размягчении костей скелета (остеомаляция), чрезмерном росте костей, особенно лицевой части черепа и конечностей (акромегалия) и др. Из поражений суставов наибольшее

423

практическое значение имеет патологическое (чрезмерное) размягчение сочленений тазовых костей, особенно лонного сочленения, предрасполагающее

ких разрыву и чрезмерному растяжению во время родов.

Внастоящее время большинство клиницистов и патологов придерживаются точки зрения, что источником ранних гестозов является плодное яйцо. Об этом свидетельствуют клинические наблюдения. У женщины, страдающей неукротимой рвотой, истощенной и ослабленной до крайней степени, буквально через несколько часов после прерывания беременности исчезают тягостные субъективные ощущения, появляется аппетит, прекращается рвота. Подобные наблюдения дают основание для заключения, что источником заболевания является плодное яйцо.

Вранние сроки беременности встречаются две формы токсикозов рвота беременных и слюнотечение.

Различают две клинические формы рвоты беременных: рвота беременных, протекающая в более легкой форме, и чрезмерная рвота беременных. Как следует из самого названия, основным клиническим симптомом при данных токсикозах является рвота.

Рвота беременных (emesis gravidarum). Известно, что утренняя тошнота и утренняя рвота встречаются довольно часто у беременных. По данным многих авторов, утренняя рвота (vomitus matutinus) имеет место больше чем у 50% всех беременных, особенно часто у перво-беременных. Такая рвота наступает обычно утром натощак при пустом желудке, так что рвотная масса состоит только из слизистой жидкости, почти без примеси пищевых масс. Она имеет место в первые (II-III) месяцы беременности. У некоторых женщин такая рвота бывает временами, у некоторых – почти каждый день и затем также внезапно прекращается, как и началась. Общее состояние беременной остается хорошим, аппетит сохраняется, сон не нарушается, в весе женщина не теряет. Температура остается нормальной, пульс обычной частоты. Исследования мочи и крови не обнаруживают никаких уклонений от нормы.

О рвоте беременных как о токсикозе говорят тогда, когда рвота отмечается не только натощак, но и по нескольку раз в течение дня и даже после приема пищи (пищевыми массами).

Основным симптомом является рвота, которая может быть частой, однако не непрерывной, т. е. не после каждого приема пищи. Кроме того, при этом часть принятой пищи удерживается. Тошнота является обычно сопутствующим моментом.

Аппетит может быть полностью сохранен, но может быть ослаблен, однако выраженного отвращения к пище не наблюдается.

Врезультате рвоты беременная теряет в весе, наступает некоторая слабость. Сон нарушается редко. Наблюдаются запоры. Пульс немного учащается, до 90 ударов в минуту. Температура в большинстве случаев остается нормальной, но может наблюдаться и субфебрилитет. Кровь и моча обычно не обнаруживают уклонений от нормы, за исключением уменьшения содержания хлоридов в крови и увеличения их в моче. Содержание билирубина и холесте-

424

рину в крови редко выходит за пределы того, что мы наблюдаем при нормальной беременности. Может наблюдаться преходящая ацетонурия.

Кровяное давление обычно остается в пределах нормы, в отдельных случаях можно отметить некоторую тенденцию к гипотонии.

В огромном большинстве случаев (80-90%) рвота либо спонтанно прекращается, либо же легко поддается терапии. Рвота уменьшается постепенно или сразу прекращается, появляется аппетит, восстанавливается хорошее самочувствие, пульс становится нормальным, вес быстро восстанавливается, и беременная забывает о своем плохом самочувствии.

Иногда эта форма рвоты беременных переходит в чрезмерную рвоту (до 10% случаев).

Диагностика

Диагноз рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Все же встречаются случаи, когда женщина, страдающая рвотой, лечится у терапевтов, которые связывают этот симптом с желудочно-кишечными завоеваниями и только в дальнейшем обнаруживается, что рвота связана с беременностью. Это обстоятельство следует учитывать. Рвота может быть сопутствующим симптомом не только желудочных заболеваний, но также и многих других, например, инфекционных, при отравлениях, заболеваниях головного и спинного мозга и др. Основные симптомы перечисленных заболеваний настолько характерны, что дифференциальная диагностика рвоты беременных не представляет затруднений.

Чрезмерная рвота беременных. Эта форма токсикоза может возникнуть как развитие предыдущей, но также наблюдаются случаи, когда с самого начала рвота принимает тяжелый, неукротимый характер.

С клинической точки зрения основная разница между первой и второй формой рвоты заключается в том, что при первой форме основным является рвота, при которой общее состояние мало страдает, при второй форме рвота является только одним из симптомов общего заболевания и тяжелой интоксикации.

Рвота бывает частой и может доходить до 20 раз в сутки и более. Наблюдается состояние, когда никакая пища, даже в самых минимальных количествах, не удерживается; как известно, если пища не принимается больной, то рвотные массы состоят из скудного количества мутной слизи, иногда с примесью желчи, а в отдельных случаях – и крови.

Пульс. Пульс учащен, и это учащение прогрессирует по мере течения болезни, доходя до 120 и более ударов в минуту. Чем чаше пульс и чем устойчивее тахикардия, тем состояние и прогноз хуже.

Температура. Температура почти всегда повышена, держится на субфебрильных цифрах (37,3-37,5°). У наиболее тяжело больных может наблюдаться и более высокая температура.

Вес. Потеря в весе, естественно, очень значительна и прогрессирует с развитием заболевания.

Кожа, подкожная клетчатка и слизистые оболочки. По мере разви-

425