Материал: KNIGA_Akusherstvo
Рис. Баланс гемостаза и его нарушения (Милованов А.П. и соавт., 2001)
В стенках маточно-плацентарных артерий и в отдельных участках МВП кровь матери соприкасается с массами фибриноида (конечным продуктом трансформации растворимого в крови фибриногена в нерастворимый фибрин), что происходит при участии мигрирующего цитотрофобласта. В результате в МВП повышается концентрация фибриногена и факторов свертывания крови.
Таким образом, омывающая ворсины материнская кровь содержит в себе весомые факторы адгезивности и агрегации тромбоцитов. В то же время свертывания крови в МВП не происходит, поскольку на уровне поверхности ворсин существует тромболитическая система, представленная такими факторами, как мембраны щеточной каймы, плацентарный белок (аннексин V, или РР4), тромбомодулин и оксид азота.
Нестойкость баланса гемостаза в системе мать – плацента можно проиллюстрировать двумя типичными ситуациями (рис.). Первая из них возникает в течение беременности, когда под влиянием ряда факторов (преэклампсия, преждевременная инволюция плаценты и т.д.) возникают многочисленные повреждения эпителиального покрова ворсин плаценты, что приводит к нарушению щеточной каймы, оголению базального слоя и даже стромы ворсин и высвобождению дополнительных плацентарных коагулирующих агентов (ТХА2, ТФ, коллаген). Это ведет к выбросу ТФ и дальнейшей активации внешней системы свертывания, а также к обнажению коллагена IV типа базального слоя эпителия ворсин, который, являясь мощным активатором фактора Хагемана, запускает внутренний путь коагуляции материнской крови в МВП.
Другая ситуация – это отделение плаценты во время физиологических родов. Резкое выключение плацентарных факторов противосвертывающей системы, а также мощный выброс тромбопластина приводят к быстрой активации свертывающих компонентов, о чем свидетельствует уменьшение времени свертывания крови в маточном кровотоке и снижение уровня фибриногена и плазминогена. Так, сразу после отделения плаценты наблюдается существенное сокращение времени свертывания крови в маточном кровотоке и лишь незначительные аналогичные изменения в периферическом кровотоке. Так же, но не столь выраженно изменяются время рекальцификации, АЧТВ, протром-
411
биновое время и количество тромбоцитов. Происходит повышение активности фактора VIII. Уровень фактора IХ остается неизменным. Такие существенные различия показателей гемостаза периферического и маточного кровотоков свидетельствуют о преимущественно локальной активации свертывания крови в плацентарном ложе матки, т.е. там, где это необходимо для остановки кровотечения. Указанные изменения гемореологии в матке весьма целесообразны, поскольку уменьшают объем кровопотери в родах.
Во время родов происходит активация фибринолиза с дальнейшим повышением его активности сразу после отделения плаценты. Следовательно, изменения в фибринолитической системе в процессе беременности происходят в первую очередь за счет влияния плаценты. Это проявляется повышением активности тканевого активатора плазминогена и одновременным снижением активности ингибитора активатора плазминогена I-го типа после отделения плаценты.
Через 3 часа после родов наблюдается увеличение концентрации D- димера, ПДФ/Ф и уменьшение α2-антиплазмина, что свидетельствует о максимальной активности фибринолиза.
Параметры фибринолитической активности в периферическом кровотоке после кесарева сечения и удаления плаценты идентичны таковым при родах: время лизиса эуглобулинового сгустка возвращается к уровню, наблюдаемому у небеременных женщин через 2-4 часа после операции; уровень фибриногена, плазминогена, фактора VIII уменьшается через 2-4 часа после кесарева сечения; уровень ПДФ/Ф увеличивается. Фибринолитическая система возвращается к норме уже через 15 минут – 1 час после родов. Другие факторы свертывания крови восстанавливаются намного позже – через 3-4 недели.
Таким образом, эпителиальный покров ворсинчатого дерева плаценты человека обладает мощной противосвертывающей системой, которая нейтрализует нарастающую гиперкоагуляцию материнской крови по мере развития беременности. По аналогии с кровеносными сосудами поверхностная зона СТ ворсин (гликокаликс, микроворсинки и плацентарные антикоагуляционные факторы) выполняет роль эндотелия, создавая тем самым целостные и высокоэффективные пути циркуляции материнской крови в МВП. Антикоагуляционные свойства огромного по площади эпителия ворсин находятся в одном ряду с важнейшими функциями плаценты (диффузная, гормональная, иммунная и др.) и обеспечивают полноценное антенатальное развитие плода. Расшифровка более тонких механизмов гемостаза в системе мать – плацента приблизит нас к патогенезу многих акушерских осложнений, связанных с избыточным или недостаточным тромбообразованием в МВП, либо с быстрым развитием ДВСсиндрома у беременных женщин.
Этиология и патогенез ДВС-синдрома
ДВС-синдром – сложный патологический синдром, в основе которого лежит массивное (рассеянное) свертывание крови с образованием множества микросгустков и агрегация клеток крови, эритроцитов и тромбоцитов, в результате чего блокируется кровообращение в мелких сосудах рыхлыми масса-
412
ми фибрина и агрегатами клеток, возникает нарушение кровообращения в жизненноважных органах (легкие, почки, печень, надпочечники и др.) с возникновением в них глубоких дистрофических изменений.
При ДВС-синдроме развивается гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагический синдром. ДВС – это синдром какого-либо заболевания, но не нозологическая единица (не диагноз); он неспецифичен и универсален.
ДВС-синдром – следствие основного патологического процесса, способствующего активации системы свертывания крови и генерации тромбина. Этиологические факторы, запускающие каскад свертывающей системы:
тяжелые формы гестоза; ПОНРП; геморрагический шок;
эмболия околоплодными водами; сепсис;
заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени; резус-конфликт; переливание несовместимой крови;
невынашивание беременности.
Эти состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что, в свою очередь, вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.
Заболевания осложняющиеся ДВС-синдромом
1.Генерализованная инфекция – бактериемия, вирусемия.
2.Все виды шока.
3.Антифосфолипидный синдром (катастрофическая форма)
4.Опухоли, особенно диссеминированные формы рака, мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), острые лейкозы (в первую очередь острый промиелоцитарный), бластные кризы хронических лейкозов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови.
5.Травматические хирургические вмешательства, травмы
6.Акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; ручное обследование полости матки и ручное отделение последа; массаж матки; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности; плодоразрушающие операции; кесарево сечение; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелые гестозы беременности; эклампсия.
7.Наследственные и приобретенные тромбофилии
8.Трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протезирование, использование аппаратов.
9.Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах.
10.Сердечно-сосудистая патология: врожденные "синие" пороки, крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность с серде-
413
чной астмой, распространенный прогрессирующий атеросклероз сосудов, кавернозные и/или гигантские гемангиомы.
11.Иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями и др.
12.Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза.
13.Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
14.Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.
15.Синдром повышенной вязкости крови при полиглобулиях различного генеза (гипоксия, легочная патология, артериовенозные шунты и др.).
Основные механизмы развития ДВС-синдрома
Повреждение тканей. Поступление прокоагулянтов (тканевой фактор) в системный кровоток запускают каскад реакций системы свертывания крови, прежде всего благодаря активации VII фактора. Происходит образование активного тромбопластина (самая продолжительная фаза гемостаза) при участии плазменных (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и тромбоцитарных факторов.
Повреждение эндотелия. Приводит к обнажению коллагена и субэндотелиальной зоны, активации факторов свертывания контактной фазы и тромбоцитов. Это ведет к избыточному переходу протромбина в тромбин при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).
Поражение тромбоцитов и макрофагов. Непосредственная стимуляция тромбоцитов приводит к образованию внутрисосудистых тромбоцитарных микроагрегатов и фибрин-полимера. Тромбин при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов переводит фибриноген в фибрин-мономер.
Всвою очередь, фибрин-мономер при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора II превращается в нерастворимые нити фибринаполимера.
Активация системы свертывания крови любого происхождения приводит к чрезмерному образованию тромбина и плазмина, действие которых обусловливает проявления ДВС-синдрома.
Действия тромбина и их результат:
образование фибрина – снижение активности факторов I, II; агрегация тромбоцитов – снижение количества тромбоцитов;
активация факторов V, VIII – снижение концентрации факторов V,
VIII;
активация фактора ХIII – снижение концентрации фактора XIII; активация системы протеина С/протеина S – снижение их концентра-
ции;
активация фибринолитической системы.
Действия плазмина и их результат:
деградация фибрина – значительное повышении продуктов деградации фибрина;
деградация фибриногена – снижение концентрации фактора I; протеолиз фактов V и VIII – снижение их содержания;
414
протеолиз фактора Виллебрандта, XIII, XI – снижение их содержания; протеолиз фактора XIII – снижение его концентрации;
изменения в гликопротеидах тромбоцитарной мембраны.
Образование тромбина на ранних стадиях ДВС способствует появлению больших растворимых комплексов фибринфибриноген и образованию фибриновых микротромбов, вызывающих обструкцию микроциркуляторного русла и острая почечная недостаточность.
При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее «расслоение» на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Без плазмы эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Затем происходит их стаз, агрегация, лизис и высвобождение кровяного тромбопластина. Поступление в кровоток тромбопластина запускает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя «сладжи» – комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови.
Важную роль в развитии «сладж-феномена» играют снижение скорости кровотока и увеличение вязкости крови.
Гиперкоагуляционный синдром (ГС)
Под ГС следует понимать коагулопатию, характеризующуюся определенными клиническими и преимущественно лабораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов. При ГС не наблюдается образования тромбов ни в артериальной, ни в венозной системе, ни в системе микроциркуляции.
Однако при этом регистрируется состояние повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию.
В акушерской практике есть особенности.
По мере прогрессирования беременности в крови матери усиливается коагуляционный потенциал за счет прироста количества фибриногена. Его концентрация в плазме крови повышается с 3-х месяцев беременности и достигает пика (4-6 г/л) в конце ее. Кроме того, постепенно увеличивается почти на 100% активность факторов (VIII, IХ, Х, ХI и ХII), составляющих внутренний путь свертывания крови, а также факторов внешнего пути (II, V, VII, Х), вызывающих повышение протромбинового индекса. Активность факторов антикоагулянтного звена (АТIII, протеин S и С и др.) снижается на 50%. В целом в конце беременности постепенно возникает состояние повышенной свертываемости крови – физиологической гиперкоагуляции.
В процессе развития плаценты общая площадь поверхности ворсин увеличивается с 0,54 м2 в 13-16 недель и 2,81 м2 в 21-24 недели до 11,5 м2 в конце беременности.
Патогенез. В основе формирования ГС лежит активация по тем или иным причинам механизмов свертывания крови при сохраненном сбалансированном противодействии противосвертывающих систем. Только в тех случаях,
415