Материал: KNIGA_Akusherstvo

крови и ее компонентов, вопросам изосерологии, клинической трансфузиологии, методам профилактики гемотрансфузионных реакций и осложнений.

Следует специально подчеркнуть, что наряду с большой производственной работой, ОТ должно играть ведущую роль и нести ответственность за обеспечение правильной организации и постановку трансфузиологической помощи в отделениях ЛУ.

Очень важно (и весьма желательно), чтобы руководитель ОТ был клиницистом и хорошо разбирался в различной патологии и ее трансфузионном лечении. Он должен осуществлять в отделениях ЛУ консультативную помощь по вопросам правильного использования, совместимости трансфузионных сред, методов их применения, профилактики и лечения гемотрансфузионных реакций и осложнений.

Поэтому ОТ должно возглавляться врачом, прошедшим специальную подготовку по всем вопросам заготовки крови, ее компонентов и их клиническому применению.

Как видно из разделов этой книги, касающихся клинического применения компонентной гемотерапии при различных патологических состояниях, показания к гемотрансфузиям и их проведение являются ответственной операцией трансплантации живой ткани. Необоснованное назначение этой операции, без учета возможного возникновения иммунного конфликта, посттрансфузионных реакций и осложнений, связанных с недоучетом противопоказаний, клинического состояния больного, ошибками в определении групповой и резус-принадлежности, погрешностями в технике трансфузий, чревато тяжелыми нарушениями в деятельности органов и систем организма больного, могущими повлечь за собой летальный исход. Особое значение имеют ошибки в определении групп крови, резус-фактора, технические погрешности при трансфузиях, недоучет состояния больного, его аллоиммунизации, опасности заражения реципиента инфекционными и вирусными заболеваниями и другие факторы.

Отделение трансфузиологии ЛУ не должно превращаться только в «заготовителя» и «снабженца» кровью и ее компонентами, как это нередко имеет место в отдельных лечебных учреждениях. Наряду с производственной функцией главная его задача – организация и методическое руководство трансфузиологической службой и трансфузионной помощью, постоянный контроль за деятельностью отделений ЛУ по выработке правильных показаний и использованию компонентов крови, исключению неоправданных трансфузий, профилактике и своевременной терапии посттрансфузионных реакций и осложнений. Для этого сотрудники ОТ должны быть хорошо подготовлены в области клинической трансфузиологии, быть в курсе ее последних достижений, постоянно участвовать в повышении квалификации и специализации в этом направлении врачей отделений ЛУ, повседневно на местах контролировать их работу. Заведующий ОТ и его сотрудники должны работать в постоянном, повседневном тесном контакте с врачами отделений ЛУ.

Отделение трансфузиологии обеспечивает:

401

потребности отделений ЛУ в трансфузионных средах; контроль за правильным выполнением врачами всех требований по

переливанию крови, ее компонентов и за показаниями к их применению;

контроль за правильным определением групповой, резуспринадлежности донора и реципиента, проведением проб на совместимость, а в необходимых случаях (возможно, с привлечением специалистов региональной СПК) и в индивидуальном подборе гемотрансфузионных сред с использованием перекрестной пробы и непрямой пробы Кумбса;

консультативную помощь при назначении гемотерапии и проведении трансфузий, в определении причины гемотрансфузионных реакций и осложнений, их профилактике, диагностике и лечении;

контроль за правильным хранением и использованием трансфузионных сред в отделениях ЛУ;

анализирует и контролирует потребности отделений ЛУ в трансфузионных средах и отчеты (квартальные, годовые) о произведенных трансфузиях, правильность показаний и выполнение всех требований соответствующих инструкций;

систематическую подготовку и специализацию врачей и медицинских сестер ОТ и отделений ЛУ по вопросам клинической трансфузиологии;

активно участвует в работе совета по трансфузиологии ЛУ.

Отделение трансфузиологии ЛУ имеет постоянный рабочий контакт с региональными организациями обществ Красного Креста и Красного Полумесяца и станциями переливания крови в плане формирования донорских кадров и обеспечения ЛУ трансфузионными средами, а также в освоении новых методов. Формирование донорских кадров осуществляется ОТ и, при необходимости, совместно с этими региональными организациями. Особое внимание должно уделяться самостоятельной пропагандистско-информационной деятельности сотрудников ОТ и ЛУ для привлечения в число доноров лиц, работающих в ЛУ, родственников больных, а также студентов вузов, рабочих и служащих учреждений и другого контингента данного региона. Доноры регистрируются, подвергаются медицинскому и лабораторному обследованию в строгом соответствии с требованиями утвержденных инструкций. ОТ должно иметь необходимое оборудование и оснащение для обследования доноров, заготовки консервированной крови в стационарных и выездных условиях, а также ее фракционирования на клеточные компоненты и плазму и их хранение.

Особое место в формировании донорских кадров для ОТ имеют родственники больных данного лечебного учреждения. Для этого медицинским персоналом ЛУ и ОТ должна проводиться с ними совместная активная повседневная пропагандистская работа. Заведующие поликлиникой, приемным отделением и лечебными отделениями стационаров поручают своим сотрудникам проведение пропагандистской и разъяснительной работы среди родственников больных, находящихся на амбулаторном лечении, а также поступающих в приемное отделение для госпитализации и в стационаре. Руководитель

402

ЛУ специальным распоряжением (приказом) или разъяснением предусматривает постоянное проведение этой работы со стороны указанных заведующих. Родственники больных направляются для регистрации в ОТ, где проходят медицинское и лабораторное обследование и назначаются на кроводачу (или плазмацитаферез).

Руководитель ОТ проводит также работу для формирования специальных групп-доноров – разного серологического типа, постоянно сдающих плазму и концентраты тромбоцитов.

Отделение трансфузиологии должно иметь необходимый штат медицинского персонала и помещения для размещения: ожидальни для доноров, их регистрации, кабинета врача для обследования доноров, лаборатории для клинического и серологического исследований крови, операционной для заготовки консервированной крови, ее клеточных компонентов и плазмы. Необходимо также наличие специального обрудования, аппаратуры и инструментария: центрифуги, автоматические сепараторы, плазмаэкстракгоры, автоматические сепараторы для плазмацитафереза, мешалки-инкубаторы для хранения концентратов тромбоцитов, рефрижераторы (с температурой 4-6°С), холодильные камеры (с температурой – 20-80°С), запасы пластикатных контейнеров и систем и др. Лаборатория ОТ (при ее отсутствии, исследования проводят в клинической лаборатории ЛУ) осуществляет необходимые анализы крови донора (гемоглобин, число эритроцитов и тромбоцитов, антитела HbsAg, ВИЧ, RW, аланинаминотрансфераза и др.).

Вотделении трансфузиологии должны заготавливаться: консервированная кровь; эритроцитная масса; эритроцитная взвесь;

эритроцитная масса, обедененная лейкоцитами и тромбоцитами; нативная плазма; свежезамороженная плазма; концентрат тромбоцитов;

криопреципитат.

Важным разделом работы ОТ являются серологические исследования, включающие определение группы іфови и резус-фактора доноров, в также проведение в показанных случаях пробы на индивидуальную совместимость (перекрестная проба, реакция Кумбса, определение антител и др.). В ряде случаев, особенно при повторной, длительной гемотерапии, индивидуальный подбор крови или ее клеточных компонентов от донора для конкретного реципиента является чрезвычайно важным, так как позволяет распознавать аллоиммунизацию больного и предупредить осложнения и негемолитические посттрансфузнойные реакции. Следует подчеркнуть, что идеальным является проведение в ОТ индивидуального серологического подбора донорской гемотрансфузионной среды для каждого больного или хотя бы при наличии у больного в анамнезе гемотрансфузий. Однако для этого необходимо наличие в ОТ лаборантов-серологов, прошедших специальную подготовку (при их от-

403

сутствии пробы для исследований направляются в региональную СПК). Следует подчеркнуть необходимое требование к высокой квалификации лаборан- тов-серологов, так как от их опытности и качества работы зависит безопасность трансфузионной терапии. Поэтому у руководителя ОТ должна быть абсолютная уверенность в их высоких профессиональных и моральных качествах, также как и других сотрудников. Для контроля качества работы лаборан- тов-серологов, ее надежности следует время от времени поручать им проведение выборочных контрольных серологических исследований отдельных проб крови, с заведомо неправильным обозначением групповой и резуспринадлежности. Только высокий профессиональный уровень и осознание большой ответственности в работе лаборантов позволят избежать роковых ошибок.

Значительную часть работы ОТ должна занимать заготовка крови в выездных условиях, что упрощает проблему формирования донорских кадров и обеспечения ЛУ трансфузионными средами. В этом разделе работы необходима организация быстрой («челночной») транспортировки в ОТ отдельных партий заготовленной на выезде (в других учреждениях) консервированной крови с целью последующего своевременного (незамедлительного) ее фракционирования на компоненты. Для получения качественной свежезамороженной плазмы, криопреципитата и концентрата тромбоцитов при фракционировании крови необходимо, чтобы прошло не более 2-4 ч с момента кроводачи, поэтому так важна быстрая транспортировка крови, заготовленной в выездных условиях, на основную базу.

Заготовленная кровь, ее клеточные компоненты и плазма должны документироваться и подвергаться контролю качества в соответствии с утвержденными инструкциями (определение гемоглобина, группы крови и резусфактора, антигена гепатита В, С, аланинаминотрансферазы, ВИЧ, RW, бакконтроль и др.).

Правильное использование заготовленной крови и ее компонентов во многом определяется сроком их хранения, стремлением к снижению брака изза «устаревания» по причине прошедших допустимых сроков хранения. Чтобы избежать этого, при удовлетворении заявок отделений в показанных случаях учитывая состояние больного) необходимо выдавать в первую очередь гемотрансфузионные среды с большими сроками хранения, а также правильно, в зависимости от потребностей, планировать ежедневную их заготовку.

Обеспечение отделений ЛУ гемотрансфузионными средами производится в соответствии с заявками. Годовые заявки на кровь, ее компоненты и плазму составляются заведующими отделениями ЛУ заблаговременно, и на их основе руководитель ОТ формирует годовой план их заготовки с соответствующим планированием числа доноров. Следует подчеркнуть сложность проблемы оптимального планирования необходимых для ЛУ гемотрансфузионных сред для полного удовлетворения потребностей в них. При составлении годового или поквартального плана следует проанализировать потребности каждого отделе-ния ЛУ в крови, эритроцитной массе, концентратах тромбо-

404

цитов и плазме по отчетным данным предыдущего года (полугодия или квартала).

Планируемый расчет должен включать групповую и резуспринадлежность использованной крови, эритроцитной массы, а также экстренные требования в гемотрансфузиях. Такие расчеты, несмотря на их сложность и относительность, в значительной степени зависят от профилизации отделений ЛУ, хирургической активности и других моментов, что позволяет, с учетом анализа прошлогодних расходов, установить инстинную потребность и избежать возрастания брака трансфузионных сред из-за истечения срока хранения.

Наряду с этим, руководители отделений ЛУ направляют еженедельные заявки на требуемые объемы трансфузионных сред. Такие заявки для плановых трансфузий или для обеспечения плановых хирургических операций должны подаваться не позднее чем за 2-3 дня до них. Для обеспечения экстренных потребностей, в особых случаях (травма, экстренная операция, кровопотеря, шок и др.) в ОТ должны быть сменяемые запасы гемотрансфузионных сред, при этом следует иметь эритроцитную массу, плазму и концентраты тромбоцитов разной групповой и резус-принадлежности. Большое значение в работе ОТ имеет компьютерно-информационная программа, включающая все разделы производственной и клинической деятельности ОТ, которая значительно упростит и поможет персоналу очень быстро, квалифицированно и безошибочно формировать группы необходимых доноров в зависимости от вида донорства, серологической принадлежности, осуществлять анализ проводимой трансфузионной терапии во всех отделениях ЛУ.

ДВС-синдром в акушерстве

Системой гемостаза или системой регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) называют биологическую систему, которая обеспечивает регуляцию агрегатного состояния крови и поддержания необходимого для организма гемостатического потенциала. В систему РАСК входят:

центральные органы – системы: костный мозг, печень, селезенка; периферические образования: тучные клетки, эндометрий, внутренний

слой сосудистой стенки, плацента, клетки крови;

местные регуляторы системы: вегетативная нервная система, подкорковые структуры.

Система гемостаза состоит из основных четырех звеньев:

1.сосудисто-тромбоцитарного;

2.прокоагулянтного;

3.ингибиторов свертывания крови;

4.фибринолитического.

I. Сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза нередко обозначают как первичный гемостаз. Эндотелий сосудов играет важную роль в поддержании агрегатного состояния циркулирующей крови. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется:

1) их способностью к адгезии у места повреждения эндотелия кровенос-

405