Материал: KNIGA_Akusherstvo

ния и развитии геморрагического шока, мобилизуют персонал.

3.Поднимают ноги или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для увеличения венозного возврата к сердцу.

4.Перемещают беременную на левый бок для предотвращения развития аорто-кавального синдрома, уменьшения риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

5.Катетеризируют две периферические вены катетерами большого диаметра (№14-16). При условии возможности доступа к нескольким периферическим венам не следует спешить с катетеризацией центральных вен, поскольку существует большая вероятность возникновения осложнений. В случае развития шока 3-4 степени необходима катетеризация трех вен, при этом одна из них должна быть центральной. Преимущество при катетеризации вены

–венесекция v. вrachialis или пункция и катетеризация по Сельдингеру v. jugularis interna.

6.Набирают 10 мл крови для определения групповой и резуспринадлежности, перекрестной совместимости, содержания гемоглобина и гематокрита, выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов.

7.Ингаляция 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин. через носолицевую маску или носовую канюлю.

Дальнейшие действия для ликвидации геморрагического шока

1.Начинают струйную внутривенную инфузию кристаллоидов (0,9 %

р-р хлорида натрия, раствор Рингера, другие) и коллоидов (гелофузин, рефортан, гидроксиэтилированные крахмалы).

Темп, объем и компоненты инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери.

В случае развития шока 2-3 степени темп инфузии должен равняться 200-300 мл/мин.

Лечение ГШ более эффективно при условии, когда инфузионная терапия начата как можно раньше, не позднее 30 мин. от развития первых проявлений шока.

При кровопотере более 2-2,5 % от массы тела к терапии желательно подключить искусственный переносчик кислорода – перфторан в дозе 1,5-5 мл/кг.

ПРОТИВОПОКАЗАНО применение в программе инфузионнотрансфузионной терапии растворов глюкозы.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применение декстрана (реополиглюкина), 5 % раствора альбумина.

При кровопотере не более 20 % ОЦК возможно введение одних кристаллоидов (0,9 % раствор хлорида натрия, раствор Рингера) в объеме в 2-3 раза больше, чем объем кровопотери.

Показания к гемотрасфузии определяют индивидуально в каждом конкретном случае, но нужно ориентироваться на показатели содержания гемоглобина и гематокрита (НЬ < 70 г/л; Ht < 0,25 л/л).

Переносчиками кислорода являются эритроциты, поэтому лучше пере-

391

ливать отмытые эритроциты или эритроцитарную массу.

Показания к переливанию эритроцитарной массы:

–только при клинических признаках гипоксии (снижение способности крови переносить кислород);

–трансфузионный порог должен определяться индивидуально для каждой пациентки;

–концентрация гемоглобина <70 г/л при продолжающейся кровопотере;

–при более высоких цифрах гемоглобина, если имеет место тахикардия, одышка, снижение кислородной насыщенности крови;

–если кровопотеря составляет 1000 мл и продолжается;

–переливание нужно назначать лишь в тех случаях, когда преимущества для женщины превышают возможный риск.

2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами в зависимости от причины его возникновения.

3. Согревают женщину, но не перегревают ее, поскольку при этом улучшается периферическая микроциркуляция, что способствует улучшению кровоснабжения жизненно важных органов.

Все инфузионные растворы необходимо вводить подогретыми до 36° С!

4. Катетеризируют мочевой пузырь.

5. Продолжают ингаляцию 100 % кислородом со скоростью 6-8 л/мин,

при необходимости – ИВЛ. Показания для ИВЛ:

–гипоксемия (Ра02< 60 мм рт.ст. при Fi02>0,5);

–частота дыхания > 40 в минуту;

–низкое инспираторное усилие (пациентка не может отрицательное давление в дыхательных путях больше 15 см вод.ст. при максимальном усилии);

–кровопотеря более 3 % от массы тела или более 35 мл/кг.

Используют эндотрахеальные трубки с манжетами большого объема и низкого давления.

ИВЛ в условиях декомпенсированного шока проводят под контролем газового состава крови!

Если податливость легких сохранена – повышают положительное давление на выдохе (ПДКВ).

Критерии прекращения ИВЛ:

–стабилизация клинического состояния больной;

–частота дыхания меньше 30 в минуту;

–инспираторное усилие меньше 15 см вод.ст.;

–Ра02/ Fi02 > 80 мм рт.ст./0,4 при ПДКВ 7 см вод.ст.;

–возможность пациентки самостоятельно удвоить объем выдыхаемого воздуха на протяжении минуты.

6. Лабораторное наблюдение:

–общий анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, время свертывания крови, коагулограмма, электролитный состав крови.

–при наличии – КЩС и газы крови.

392

7. Мониторное наблюдение:

–неинвазивное определение AД (при условии развития шока 4 ст. и при наличии аппаратуры – инвазивное определение AД), ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, термометрия, контроль почасового диуреза.

–В случае развития шока 3-4 ст. на фоне проведения инфузионнотрансфузионной терапии – контроль ЦВД каждые 30-45 минут.

8. В случае отсутствия признаков уменьшения сердечно-сосудистой недостаточности (повышение AД, уменьшение тахикардии) проводят инотропную поддержку миокарда с помощью вазопрессоров (дофамин 5-20 мкг/кг/мин., добутамин 5-20 мкг/кг/мин).

9. При появлении признаков коагулопатии проводят терапию ДВСсиндрома в зависимости от его стадии.

10.Коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия при условии, что рН

крови < 7,1.

11.После выведения больной из шокового состояния продолжают

лечение в отделении интенсивной терапии.

Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома

Адекватное, своевременное лечение и профилактика состояний, которые служат причиной развития геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Своевременная оценка кровопотери, адекватное восстановление ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают препаратам желатина, при их отсутствии – производным гидроксиэтилкрохмала. Не применяют реополиглюкин и 5 % альбумин.

Системно не используют препараты, которые повышают коагуляционный потенциал крови (этамзилат натрия, эпсилон-аминокапроновую кислоту

идр.).

Без строгих показаний не применяют препараты, которые вызывают тромбоцитопению или нарушают функцию тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, дипиридамол, полусинтетические пенициллины).

По показаниям хирургическое вмешательство выполняют своевременно и в полном объеме (экстирпация матки) в максимально короткие сроки. При продолжающемся кровотечении – перевязка внутренней подвздошной артерии.

Аутодонорство в акушерстве и гинекологии. Показания. Аутоплазмодонорство

Одним из резервов снижения материнской смертности, интра - и послеоперационных осложнений является своевременное и адекватное восполнение кровопотери. В настоящее время основная доктрина клинической трансфузиологии состоит в максимальном сохранении собственной крови больного и минимальном использовании компонентной гемотерапии, разумном сокращении трансфузионных вмешательств. Недостатки чужеродной, донорской крови общеизвестны, применение аутогемотрансфузии (АГТ) в лечении кровопотери в значительной степени решает проблему «безопасной крови».

В 1818 году физиолог и акушер Blandell из больницы Гью в Лондоне

394

произвел АГТ 10-ти женщинам, у которых было послеродовое кровотечение, 5-ть из них выжили. Эту методику впервые описал Хигмор в 1874 г. В журнале «Lancet». Возможность использования аутологичной крови в медицинской практике была высказана В.В.Сутугиным (1865 г.) и реализована J.Ties (1914 г.), который с целью возмещения кровопотери у женщин применил обратное переливание крови, излившейся в брюшную полость при нарушенной внематочной беременности. В 1968 г. ВОЗ рекомендовала АГТ как эффективный метод лечения кровопотери. При изучении возможности аутодонорства у беременных было отмечено отсутствие осложнений во время гемоэксфузии как со стороны матери, так и со стороны плода, более гладкое течение послеоперационного периода при возмещении кровопотери аутокровью. На современном этапе аутологичное донорство является перспективным и самым оптимальным направлением трансфузиологической помощи, в том числе и в акушерской службе.

Аутогемотрансфузионный потенциал лечебного учреждения – это со-

вокупность способов, средств и медицинского персонала, мобилизованных для получения аутокрови и ее компонентов, используемых для проведения индивидуальной, целенаправленной и эффективной аутотрансфузионной терапии больным.

Аутогемотрансфузия – это переливание аутологичной (собственной) крови больного, взятой у него заблаговременно (перед операцией), на первом ее этапе (после стабилизации основного наркоза) или теряемой и реинфузируемой во время операции.

Преимущества АГТ.

Обеспечивается повышенная безопасность пациента за счет исключе-

ния:

тpансмиссивных заболеваний (инфекционных, вирусных, паразитар-

ных),

посттpансфузионных реакций и осложнений, иммуносупрессивного воздействия аллогемотрансфузии, возможных проблем с наличием крови редких групп, метаболических нарушений, синдрома гомологичной крови, религиозных запретов.

В наличии имеется кровь (компоненты) малых сроков хранения, годная к немедленному переливанию.

Аутоэpитpоциты не подвеpгаются секвестpации и депониpованию и циpкулиpуют в сосудистом русле значительно дольше донорских, стимулируют эритропоэз, обладают способностью подавлять интенсивность гемолиза.

Одномоментное переливание аутокрови в условиях острой кровопотери способствует активизации системы гемостаза, оказывает более выраженное противошоковое действие.

Кислоpодная емкость аутокрови значительно выше доноpской, отмечается ее более выраженный заместительный эффект.

При АГТ наблюдается более быстрое послеоперационное восстановле-

395