Материал: KNIGA_Akusherstvo

ние крови вследствие стимуляции гемопоэза предоперационной гемоэксфузией.

Отмечается подъем инфекционной pезистентности оpганизма, активизация фактоpов неспецифического и специфического иммунитета.

Экономический эффект: появляется возможность пеpеpабатывать доноpскую кpовь в пpепаpаты кpови, снижается потребность лечебных учреждений в пpиобpетении доноpской кpови и пpепаpатов из нее.

В настоящее время в клинических учреждениях применяют следующие методы АГТ.

Метод предоперационной заготовки компонентов аутокрови предпо-

лагает дозированное или многократное взятие крови, разделение ее на компоненты, последующие их хранение и переливание во время операции.

Показаниями для заготовки компонентов собственной крови в акушерстве и гинекологии являются:

плановое абдоминальное родоразрешение, особенно в случаях повторного кесарева сечения, многоплодной беременности, предлежания плаценты, наличия миомы матки, возможного расширения объема операции;

редкая группа крови; посттрансфузионные осложнения в анамнезе; риск по кровотечению в родах; плановые операции гистерэктомии,

а также личное желание пациенток иметь запас аутокрови. Заблаговременная заготовка аутологичной крови для последующей

трансфузии обоснована у пациентов с предполагаемой кровопотерей, превышающей 10-15% объема циркулирующей крови (500-600 мл).

Каких-либо специфических противопоказаний к аутодонорству у беременных и гинекологических больных не выявлено.

Общими противопоказаниями к гемоэксфузии являются:

анемия (Hb < 110 г/л; Ht < 33 %);

лейкоцитопения (число лейкоцитов < 4 109/л); тpомбоцитопения (число тpомбоцитов ниже 150 109/л); гипопpотеинемия (общий белок < 60 г/л; альбумины < 35 г/л); гипотония (АД ниже 100/60 мм.pт.ст.);

декомпенсация функций жизненноважных органов (сеpдечнососудистая, легочная декомпенсация, поpоки сеpдца, выpаженное наpушение функции почек с азотемией; поpажения печени с гипеpбилиpубинемией);

выpаженный атеpосклеpоз коpонаpных и мозговых сосудов; тяжелая бронхиальная астма; гемофилия; эпилепсия;

преэклампсия тяжелой степени;

сепсис, обострение хронических и остpые воспалительные и вирусные заболевания;

396

выpаженное истощение и слабость пациента; гемолиз любого генеза;

состояние пеpед месячными, менстpуация и пеpвые 5 дней после нее; возpаст пациентов младше 8 10 и стаpше 75 лет;

метастазирующие опухоли; тромбозы, тромбофлебитическая болезнь; антикоагулянтная терапия.

В гинекологической практике предпочтительнее заготовка эритроцитной массы в количестве 200–300 мл за 2–7 дней до операции за 1 или 2 эксфузии. Возмещение осуществляется коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 1:1, аутоплазма реинфузируется или замораживается.

Наиболее распространенный в акушерстве метод аутодонорства – аутоплазмотрансфузия: заготовка собственной плазмы методом плазмафереза и переливание ее при операции. Свежезамороженная плазма является основным источником факторов свертывания, поэтому имеет смысл заготавливать аутоплазму беременным, планируемым для абдоминального родоразрешения по абсолютным или суммой относительных показаний. Аутоплазма заготавливается дробно в количестве 600-900 мл за 2-3 сеанса с интервалом в 1 неделю. Начать заготовку можно за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Преимущества аутоплазмадонорства:

отсутствие риска развития анемии; отказ от препаратов железа;

сокращение перерывов между сеансами плазмафереза; более длительный срок хранения свежезамороженной аутоплазмы.

Противопоказания для заготовки аутоплазмы:

анемия (уровень Hb ниже 90 г/л, Ht ниже 30%, эритроцитов ниже 2,5

г/л);

гипопротеинемия (уровень общего белка плазмы ниже 55-60 г/л). Плазмовозмещение во время донорского плазмафереза осуществляется

коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 1:1. Заморозка и хранение аутоплазмы – при температуре -25-30 0С. Для выполнения программы аутоплазмодонорства учреждение должно быть оснащено аппаратом для донорского плазмафереза или центрифугой для получения компонентов крови, ультраморозильником.

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до одного года, а при особых условиях – до 5- ти лет, создавая запас аутокрови. При данной методике появляется возможность заготовки аутоэритроцитов до беременности и переливания их во время родоразрешения. Но АГТ размороженных отмытых аутоэритроцитов широкого распространения не получила в связи со сложностями организации накопления достаточных количеств и хранения их при сверхнизких температурах в специализированных банках крови.

Метод управляемой гемодилюции как альтернатива переливанию донор-

397

ской крови был внедрен в клиническую практику в 1973 г.

В случае гемодилюции часть объема циркулирующей крови больного после гемоэксфузии замещается кровезаменителями до уровня оптимальной величины гематокрита – не ниже 30%.

Установлено, что умеренная гемодилюция не только обеспечивает наличие аутокрови для реинфузии, но и приводит к снижению вязкости крови и улучшению органного кровотока, pеологических свойств кpови, в пpофилактике тpомбозов и гнойно-септических осложнений, в усилении лактации.

Противопоказаниями к гемодилюции являются:

исходная анемия (гемоглобин < 110 г/л, гематокрит < 30%, количество эритроцитов менее 3,5 1012/л),

выраженная коронарная патология, обстpуктивные заболевания легких, тяжелая почечная патология, выpаженная гипеpтензия,

циppоз печени,

дефекты в системе гемостаза, эндогенные интоксикации, внутpиутpобное стpадание плода,

незначительная предполагаемая операционная кровопотеря.

Нормоволемическая гемодилюция показана пpи опеpативных вмеша-

тельствах в гинекологии. Больной после вводного наpкоза пpоизводят эксфузию кpови в количестве 500-800 мл с одновpеменной инфузией pаствоpов декстpанов в pавном объеме. Заготовленная таким обpазом кpовь pеинфузиpуется после достижения хиpуpгического гемостаза.

В акушеpстве ноpмоволемическая гемодилюция тоже может быть использована. Показаниями к ее применению в акушерской практике являются плановые оперативные вмешательства с прогнозируемой кровопотерей 1520% ОЦК, при уровне гемоглобина более 100 г/л, величине гематокрита более 30%, принадлежности женщины к группе риска развития кровотечения или гемотрансфузионных осложнений (беременные с редкими группами крови, отказ пациентки от переливания донорских компонентов крови), отсутствие времени для предоперационной заготовки компонентов аутокрови.

Метод интраоперационного использования аутоэритроцитов должен применяться при операциях с предполагаемой кровопотерей более 500 мл и может быть использован при абдоминальном родоразрешении. Организация интраоперационной аутотрансфузии зависит от наличия аппаратуры, антикоагулянта и обученного персонала. С появлением сепараторов крови появилась возможность отмывания собственных эритроцитов аппаратным способом. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где она смешивается с антикоагулянтом. Затем кровь поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором. Происходит гемоконцентрация, и конечным продуктом является

398

эритроцитная взвесь с гематокритом порядка 60%. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшает риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. Осмотическая резистентность этих эритроцитов, их выживаемость, функциональная способность не отличаются от характеристик эритроцитов циркулирующей крови.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого и гноя, относительным – наличие у больной злокачественного новообразования. Во время кесаревого сечения необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки, мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора крови и реинфузии. Высококачественная отмывка эритроцитов большим количеством раствора делает процедуру безопасной в акушерстве. Далеко не каждое кесарево сечение требует применения данного метода. В большинстве случаев будет достаточно предоперационной заготовки аутокрови или ее компонентов.

Показаниями к реинфузии в акушерстве являются:

повторное кесарево сечение, расширение объема операции (консервативная миомэктомия, надвла-

галищная ампутация и экстирпация матки), предлежание и низкое расположение плаценты, преждевременная отслойка плаценты,

варикозное расширение вен матки, гемангиомы малого таза. Существующие методы аутодонорства имеют свои показания и противо-

показания, рациональное их использование при абдоминальном родоразрешении позволяет снизить потребности акушерских стационаров в донорской крови на 30-40 %, полностью избежать применения гомологичной крови во время кесарева сечения, повышая этим безопасность как трансфузий, так и самой операции. Согласно нашим исследованиям, применение аутогемотрансфузии позволяет снизить частоту анемий в послеоперационном периоде в 1,5 раза, гнойно-воспалительных заболеваний в 4 раза.

ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Правильная и эффективная организация лечебной помощи в различных областях медицины во многом определяется трансфузиологической службой.

Современная клиническая практика требует наличия всех необходимых трансфузионных сред, правильной постановки компонентной гемотерапии, обеспечивающей высокую ее эффективность, максимальную безопасность и минимальный риск для больного. Эта серьезная задача стоит перед специальными отделениями трансфузиологии, организуемыми в лечебных учреждениях. Мы считаем необходимым подчеркнуть, что общепринятое у нас название

– «отделение переливания крови» должно быть изменено на новое – «отделе-

399

ние трансфузиологии». Это будет соответствовать истинному его предназначению, включающему не только переливание крови (которое в настоящее время почти не производится) и ее компонентов, производственную работу по их заготовке, но и главную деятельность, направленную на правильную организацию трансфузионной помощи, квалифицированный контроль за ее проведением и консультации по вопросам клинической трансфузиологии.

Задачи и функции отделения трансфузиологии

Отделение трансфузиологии (ОТ) должно быть организационнометодическим центром трансфузиологической службы, в задачи которого должно входить следующее:

1.Обеспечение отделений лечебного учреждения (ЛУ) трансфузионными средами (консервированная кровь, эритроцитная масса, плазма, концентраты тромбоцитов, криопреципитат, кровезаменители и др.).

2.Заготовка консервированной крови (в том числе и в выездных условиях); фракционирование крови на основные компоненты: эритроцитную массу, плазму, концентраты тромбоцитов и криопреципитат; осуществление их исследований (контроль качества и лабораторная апробация).

3.Заготовка эритроцитной массы и концентратов тромбоцитов, обедненных лейкоцитами, по заявкам отделений ЛУ.

4.Заготовка концентратов тромбоцитов, лейкоцитов и плазмы методом плазмацитафереза; осуществление лечебного плазмацитафереза.

5.Комплектование и учет донорских кадров, в том числе доноров – родственников больных, медицинского персонала учреждения, и их обследование

всоответствии с утвержденными инструкциями.

6.Хранение и учет консервированной крови, ее клеточных и белковых компонентов и кровезаменителей, а также изогемагглютинирующих сыворомток, реагентов, моноклональных антител; контроль за их качеством и пригодностью для медицинского (лечебного) использования.

7.Организация трансфузиологической помощи в различных отделениях ЛУ и контроль за правильным хранением и использованием трансфузионных сред.

8.Контроль за правильной документацией трансфузий, их учета и отчет-

ности.

9.Систематический анализ трансфузионной терапии в отделениях ЛУ, контроль и анализ посттрансфузионных реакций и осложнений, осуществление мер по их профилактике и консультаций при лечении.

10.Консультативная помощь отделениям ЛУ по вопросам клинического применения трансфузий крови, ее компонентов и кровезаменителей.

11.Индивидуальный (в необходимых случаях) серологический подбор для реципиентов донорской крови и ее компонентов, особенно при длительной, повторной гемотерапии.

12.Активное участие в работе совета по трансфузиологии ЛУ.

13.Систематическая подготовка и усовершенствование врачей и медицинских сестер ОТ и отделений ЛУ по методам заготовки консервированной

400