Материал: KNIGA_Akusherstvo

ных сосудов;

2)процессом их агрегации и образования первичной тромбоцитарной пробки;

3)их способностью поддерживать спазм сосудов путем секреции вазоактивных веществ – адреналина, серотонина, АДФ и др.;

4)способностью секретировать и накапливать вещества (простагландины, лизосомные ферменты), которые стимулируют адгезию и агрегацию.

II. Прокоагулянтное звено гемостаза. В процессе свертывания крови принимают участие компоненты, содержащиеся в плазме крови (прокоагулянты).

Номенклатура плазменных факторов свертывания крови: I – фибриноген,

II – протромбин,

III – тканевой тромбопластин, IV – кальций,

V – акселерирующий фактор, VI – активатор V фактора, VII – проконвертин,

VIII – антигемофильный фактор А,

IX – антигемофильный фактор В (фактор Ирисмаса), X – протромбиназа,

XI – плазменный предшественник протромбопластина, XII – фактор Хагемана,

XIII – фибриназа.

Процесс свертывания крови – это сложный многоэтапный процесс, который можно условно разделить на 3 стадии:

I фаза – комплекс реакций, приводящих к образованию протромбинак-

тивного комплекса (протромбиназа). В состав комплекса входят: факторы X, II, V и ионы Са++. Это наиболее сложная и длительная фаза.

Время свертывания по Ли-Уайту – простейший коагуляционный тест, выявляющий у больного наиболее грубые нарушения в системе свертывания крови. Удлинение времени свертывания может быть связано с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов свертывания либо с избытком в крови антикоагулянтов. Укорочение времени свертывания крови свидетельствует о наклонности к гиперкоагуляции, что может привести к тромбозам и тромбоэмболиям. Более точную оценку свертывания крови по внутреннему механизму можно получить, исследуя активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ или АПТВ). Нормальные значения теста 28-45 сек. Величины его зависят от содержания в плазме крови факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII и фибриногена и не зависят от количества тромбоцитов. АЧТВ является тестом, на основе которого ставят заменные пробы для выявления дефицита факторов свертывания крови, и маркером одного из показателей антифосфолипидного синдрома (АФС). Каждый из этих механизмов протекает параллельно. Следующие фазы гемостаза протекают, не раздваиваясь, в

406

одном варианте. Этой же цели служит так называемый “аутокоагуляционный тест” – АКТ, но он более трудоемкий и дорогостоящий, чем АЧТВ.

II фаза – под влиянием протромбиназы протромбин переходит в тромбин. Во второй фазе происходит образование тромбина из его неактивного предшественника – протромбина под влиянием протромбиназы. Фаза быстротечная, на нее уходит 2-5 сек.

Затем наступает III фаза свертывания крови: трансформация фибриногена в фибрин под влиянием тромбина. Фибриноген – плазменный гликопротеин, относящийся к белкам “острой фазы” и определяющий в значительной степени вязкость крови и плазмы, а также интенсивность агрегации тромбоцитов. Поэтому гиперфибриногенемия, являющаяся маркером острого или вялотекущего воспалительного процесса, сама по себе является фактором высокого тромбогенного риска и нуждается в коррекции.

Рис. Основные фазы свертывания плазменного гемостаза

С помощью перечисленных тестов можно получить достаточно общее представление о свертывающем и противосвертывающем потенциале крови

407

пациента. Набор из них является минимально необходимым для первичной диагностики и направлен на то, чтобы привлечь внимание специалиста к состоянию того или иного звена системы гемостаза. Вышеизложенные тесты демонстрируют только результаты и следствия тех или иных нарушений свертывания крови. Поэтому коагулограмма I этапа будет определять выбор тех методов, которые позволят получить необходимую информацию о причинах гемостазиологических нарушений.

Для этих целей необходимо выполнить коагулограмму II этапа, которая должна содержать оценку агрегационной активности тромбоцита (Агрескринтест); исследование антикоагулянтной системы, прежде всего по его главным компонентам: антитромбину III, эндогенному гепарину, комплексу тромбинантитромбин III. В ряде случаев бывает необходимо расширить информацию о состоянии системы естественных антикоагулянтов. При этом могут быть выполнены исследования протеинов C и S, определение общей фибринолитической активности, Хагеманзависимого фибринолиза, определение маркеров внутрисосудистого свертывания, так называемых “растворимых фибринмономерных комплексов – РФМК” и ПДФ (продуктов деградации фибрина).

Таблица. Показания основных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свертывания крови

Помимо внешнего и внутреннего механизмов гемокоагуляции, в организме имеются дополнительные резервные пути активации, которые включаются “по требованию”. Наиболее важным путем является макрофагальномоноцитарный механизм гемокоагуляции. При активации эндотоксинами или другими инфекционными антигенами эти клетки начинают секретировать большое количество тканевого тромбопластина, который является пусковым моментом тромбообразования. Таким образом, осуществляется связь гуморальной и иммунной систем.

III. Эндогенные ингибиторы коагуляции. Для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования необходи-

408

мы эндогенные антикоагулянты. В настоящее время известно, что естественные антикоагулянты представляют собой большую группу соединений, действующих на различные фазы процесса гемостаза, а также на фибриногенез, генерацию калликреин-кининовой системы, систему комплемента. Естественные антикоагулянты разделяют на две группы: первичные и вторичные.

Первичные постоянно присутствуют в плазме и форменных элементах крови и действуют независимо от образования или растворения кровяного сгустка.

Вторичные возникают в процессе свертывания крови и фибринолиза. Представителем естественного антикоагулянта является антитромбин III (ATIII), на долю которого приходится 75% естественного антикомплементного потенциала.

АТ-III способен блокировать протромбиназу как по внешнему, так и по внутреннему механизму, является ингибитором факторов XIIa, XIa, IХa, VIIIa, калликреина, плазмина. Активность АТ-III усиливается более чем в 100 раз при соединении с гепарином. Гепарин вне связи с АТ-III не обладает антикоагулянтной активностью. При снижении уровня АТ-III возникают рецидивирующие тромбозы, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркты. При снижении АТ-III на 30% больные погибают от тромбоэмболий, при этом гепарин не оказывает на их кровь антикоагулянтного действия. Дефицит АТ-III формирует гепаринорезистентность.

К естественным антикоагулянтам относятся также протеин С, протеин S, α2-макроглобулин.

Протеин С – профермент, активируется тромбином и фактором Ха. Активация идет в комплексе с фосфолипидами и кальцием. При дефиците протеина С отмечается склонность к тромбозам.

Протеин S совместно с тромбомодулином усиливают действие протеина С. Протеин S ослабляет способность тромбина активировать факторы VIII и V.

Фибринолитическая система состоит из плазминогена и его активаторов и ингибиторов. Активаторы плазминогена – это группа факторов, которые превращают его в плазмин: урокиназа, бактериальные энзимы и др.

Рис. Активация фибринолиза

409

Активация фибринолиза осуществляется по внутреннему и внешнему пути. Ингибируется фибринолиз антиплазминами: альфа-2-глобулином, аль- фа-2-макроглобулином, антитрипсином и др. При чрезмерной ее активации возникает лизис фибрина, фибриногена и других белков с образованием продуктов деградации фибрин/фибриногена – ПДФ, что свидетельствует об активации фибринолиза. Как правило, активация фибринолиза вторична и связана с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Среди так называемых парадоксов беременности особого внимания заслуживает уникальная гемореологическая ситуация, когда артериальная кровь матери из многочисленных устьев маточно-плацентарных артерий покидает собственную сосудистую систему и омывает чужеродную в антигенном отношении эпителиальную поверхность ворсин плаценты. Из межворсинчатого пространства (МВП) кровь возвращается через венозные коллекторы матки в кровеносную систему матери. Почему в этих необычных условиях не происходит пристеночного свертывания материнской крови? Ответ один – эпителиальный покров ворсин должен обладать специальными механизмами, предотвращающими тромбообразование в МВП и сосудистой системе матери. После публикации этой гипотезы прошло более 20 лет, однако новые сведения о плаценте как регуляторе гемостаза в системе мать – плацента – плод, как правило, фрагментарны, а объединяющая их концепция отсутствует.

Начиная с имплантации бластоцисты, когда трофобласт инвазирует эндометрий и разрушает стенку капилляров, материнская кровь изливается в лакуны и не свертывается. В дальнейшем, по мере формирования первичных и вторичных ворсин, образуется МВП, в которое уже в большем объеме поступает материнская кровь из эрозированных артериол, а затем – из устьев маточноплацентарных артериол. О факторах, препятствующих свертыванию крови в лакунах и МВП, известно мало. Предполагается, что под влиянием прогестерона и неясных сигналов бластоцисты в зоне первичной инвазии цитотрофобласта в эндометрий происходит снижение уровня активаторов плазминогенеза тканевого и урокиназного типов, а также уменьшение содержания металлопротеаз в межклеточном матриксе и вазоконстриктора эндотелина (тип 1), что в комплексе предотвращает тромбообразование в МВП на этапе имплантации и плацентации.

Тромбообразованию в МВП препятствует сложный комплекс уравновешивающих друг друга коагулирующих и противосвертывающих факторов. Материнская кровь несет в себе преимущественно гемокоагулирующие факторы, которые реализуются в периферической крови женщины и на уровне эпителиального покрова ворсин.

I — повреждение эпителиального покрова и высвобождение ТХА2, ТФ и КВ из стромы ворсин с последующим тромбозом в межворсинчатом пространстве; II — ситуация в родах после отделения плаценты, когда выключение противосвертывающих плацентарных факторов (слева) приводит к локальной гиперкоагуляции материнской крови (справа) в плацентарном ложе матки и париетальном эндометрии.

410