Материал: KNIGA_Akusherstvo

вить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки без отделения плаценты.

Во время оперативного родоразрешения при наличии аппарата «Cell saver» производят сбор крови для последующей реинфузии. Одновременно осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию, согласно принципам лечения геморрагического шока.

Во время КС, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения, вплоть до массивного, что обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположена плацентарная площадка. Причиной кровотечения может также быть плотное прикрепление или приращение (врастание) плаценты.

При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента или разрывом шейки матки после родов через естественные родовые пути. Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландины.

Обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов через естественные родовые пути, так как предлежание плаценты часто сопровождается разрывами.

Ввиду большой опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано интраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия, которое продолжается в послеоперационном периоде.

Вне зависимости от способа родоразрешения необходимо присутствие неонатолога, поскольку ребенок может родиться в состоянии асфиксии.

Профилактика

Поскольку предлежание плаценты чаще возникает у многорожавших женщин с внутриматочными вмешательствами в анамнезе, снижение числа абортов, необоснованных консервативных миомэктомий, частоты КС за счет рационального ведения родов будут способствовать снижению частоты неправильного прикрепления плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (маточно-плацентарная аппоплексия) – это несвоевременное отделение плаценты от стенок матки (до рождения плода), которое происходит во время беременности, в первом и втором периоде родов. ПОНРП является ведущей причиной критического состояния беременных, может привести к массивной кровопотере с нарушением гомеостаза и быть причиной материнской смертности.

Классификация

Код по МКБ-10

О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae)

О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертывае-

366

мости крови О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты

О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку пла-

центы. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.

Эпидемиология

ПОНРП имеет тенденцию к увеличению и в настоящее время составляет 0,5–1,5 %. В 30 % случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечение, с развитием таких осложнений как геморрагический шок и ДВС-синдром.

Этиология (причины) преждевременной отслойки плаценты

Окончательно этиология ПОНРП не определена. Чаще развивается у первородящих женщин, при преждевременных родах наблюдается в три раза чаще, чем при своевременных. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных.

Среди причин патологии выделяют несколько факторов:

сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий). Васкулопатия часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите;

гемостатический (тромбофилии);

механический (травмы при дорожно-транспортных происшествиях). Изменения гемостаза – причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП

важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации и ПОНРП.

Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию острой почечной недостаточности. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.

В родах ПОНРП возможна при резком снижении объема перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объему матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:

во время родов:

367

–излитие околоплодных вод при многоводии;

–гиперстимуляция матки окситоцином;

–рождение первого плода при многоплодии;

–короткая пуповина;

–запоздалый разрыв плодного пузыря;

возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Патогенез

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы происходит тромбирование маточных сосудов гематома уплотняется, со временем частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться, матка при этом растягивается, сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой образуя гематому. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточноплацентарной апоплексией. Впервые эта патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». При этом состоянии нарушается сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Клиническая картина (симптомы) отслойки плаценты

Основными симптомами ПОНРП являются: кровотечение и симптомы геморрагического шока; боль в животе; гипертонус матки; острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.

Кровотечение при ПОНРП может быть: наружным;

–внутренним;

–смешанным (внутренним и наружным).

368

При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровянистые выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.

Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, боли локализованы в поясничной области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненную локальную «припухлость».

Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточно-плацентарного кровотока и отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода – единственный симптом отслойки плаценты.

По клиническому течению при отслойке плаценты различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной.

Легкая форма – отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на плаценте.

Средняя степень тяжести – отслойка плаценты на 1/3-1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Без своевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).

Тяжелая форма – отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапно возникает боль в животе, кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области

369

ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Регистрируют симптомы острой гипоксии или гибели плода.

Тяжесть состояния и кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома, вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика ПОНРП основана на клинической картине заболевания,·данных УЗИ и изменениях гемостаза.

Физикальное исследование. Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.

При влагалищном исследовании в первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжен, иногда наблюдают умеренное количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся околоплодные воды окрашены кровью.

Инструментальное исследование. УЗИ при подозрении на ПОНРП сле-

дует проводить обязательно как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку обнаружить не удается.

Лабораторные исследования. Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.

Скрининг. Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.

Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины.

ПОНРП имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная, нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если таковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднен. Независимо от диагноза необходимо экстренное родоразрешение.

Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей, остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.

Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно. Указанная патология часто наблюдается при оболочечном прикреплении сосудов. Для нее характерны выделение крови ярко-алого цвета, острая гипоксия и антенатальная гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.

Ведение родов при преждевременной отслойке плаценты

370