Материал: KNIGA_Akusherstvo
нарушена целостность межворсинчатых пространств. Такая патология встречается очень редко.
При частичном приращении плаценты вследствие ее частичного отделения всегда наблюдается кровотечение, степень которого зависит от состояния ретракции и контракции матки в месте прикрепления плаценты.
Клиника
Клиническая картина при частичном плотном прикреплении или приращении плаценты проявляется кровотечением в III периоде родов.
В этом случае у роженицы обнаруживается кровотечение без признаков отделения последа. Кровотечение может быть умеренным или профузным.
При полном плотном прикреплении или приращении возникает нарушение процесса самостоятельного отделения последа при наличии схваток.
Данную патологию можно заподозрить, если в течение 30 минут после рождения ребенка признаки отделения плаценты отсутствуют, и нет кровотечения.
Диагностика и тактика ведения
Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно при выполнении операции ручное отделение плаценты. Показаниями к нему являются: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка; 2) отсутствия признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, при кровопотере 250 мл и более.
При ручном отделении плотно прикрепленная плацента с некоторым затруднением отслаивается от стенки матки на всем протяжении. В случае приращения – плаценту (или ее часть) не удается отделить от матки. В данном случае это лишь диагностический метод, свидетельствующий о необходимости срочного удаления матки с одновременным проведением инфузионнотрансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери.
Необходимо помнить, что попытка отделения плаценты при ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани, травматизации стенки матки и усиливает кровотечение, которое может осложниться массивным кровотечением, геморрагическим шоком и ДВС-синдромом. Кроме того, при приращении плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный истончением ее стенки.
Кровотечение в 3-м периоде родов, связанное с патологией прикрепления плаценты необходимо дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в матке отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса. Ущемление плаценты может происходить из-за спазма в области трубного угла и внутреннего зева матки. В этих случаях при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки. Вследствие спазма мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. При отделении плаценты и его задержке в полости матки без ущемления, матка имеет форму и все признаки отделения плаценты.
356
В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазоревичу. При неэффективности этих методов необходимо ручное удаление последа.
При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо катетеризировать мочевой пузырь и предложить женщине потужиться. При отсутствии эффекта от этих методов проводят выделение последа по методу Абуладзе ил Креде-Лазоревича. При обильном кровотечении и при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное отделение последа.
Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкой, цвет ее серовато-синий, покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты имеет темно-красную окраску с неровными краями. При осмотре плодовой стороны плаценты обращают внимание на кровеносные сосуды. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно заподозрить добавочную дольку плаценты, которая задержалась в матке. В случае задержки частей плаценты или большей части оболочек производят срочное обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Данная операция заканчивается парентеральным введением утеротоников.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты –
это преждевременное отделение плаценты расположенной в верхнем сегменте матки во время беременности или в І-ІІ периодах родов. Кровотечение в базальную оболочку(decidua basalis) приводит к отслойке плаценты. Образовавшаяся гематома может способствовать дальнейшей отслойке плаценты и приводить к нарушению кровоснабжения плода. Частота этой патологии от 0,3 до 0,5% общего количества родов и до 30% причин материнской смертности.
Этиология и патогенез. Происходит спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, при этом и развивается неспособность матки к эффективному сокращению, в результате не пережатия сосудов и образуется ретроплацентарная гематома. Ретроплацентарная гематома располагается между плацентарной тканью и мышечной стенкой матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это ни что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты , повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома
357
ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости. Это способствует разрыву артериол, капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатые пространства и образующих в месте отслоения плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.
Группами риска по развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются:
пациентки с осложненным течением беременности, гестозами, так как
уних имеются нарушения реологических свойств крови, с развитием хронической стадии ДВС синдрома
пациентки с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
пациентки с заболеваниями почек
пациентки с заболеваниями крови: врожденные и приобретенные коагулопатии
Классификация:
В зависимости от площади отслойки различают:
полную отслойку (отслойка всей плаценты). неполную отслойку
Взависимости от локализации отслойки различают: краевую центральную
Взависимости от степени тяжести отслойки различают:
легкую
среднюю
тяжелую
Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
гипертензия у матери;
преждевременная отслойка плаценты в предыдущих родах
травма живота (падения, избиения, ДТП)
курение матери (больше 1 пачки в день)
повторные роды
возраст матери старше 35 лет
химическая зависимость (наркотики, алкоголь)
пороки развития матки
короткая пуповина
быстрое изменение маточного объема (преждевременное отхождение околоплодных вод, рождение первого ребенка из двойни).
Клиника:
1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, поясницу, спину и становится диффузным. Боль наиболее выражена при центральном отслоении и может
358
быть не выраженной при краевом отслоении. При отслоении плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
2.Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
3.Кровотечение сопровождается симптомами гемодинамических нарушений, тяжесть которых определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой. Поэтому отмечается отсутствие корреляции между степенью нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. При ретроплацентарной гематоме в 300 мл уже имеют место: снижение АД, бледность кожных покровов, тахикардия, коллапс.
4.Наружное кровотечение, как правило, проявляется выделением темной крови со сгустками, так как это венозное кровотечение
5.Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевое или центральное отслоение) от незначительной к массивной. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.
6.Реакция со стороны плода (дистресс, вплоть до гибели плода).
Диагностика:
1.Оценка состояния беременной, что будет зависеть от величины от-
слойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
2. Наружное акушерское обследование: гипертонус матки;
матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;
болезненность при пальпации; затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердце-
биения плода;
появление симптомов дистресса плода или его гибель. 3. Внутреннее акушерское исследование:
напряженность плодного пузыря; при излитии околоплодных вод – возможное их окрашивание кро-
вью
кровотечение разной интенсивности из матки.
Уз-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием так, как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.
В случае отсутствия наружного кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности, ухудшения состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кювелера (маточноплацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатии и
359
гипотонии.
Лечение:
Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потери репродуктивной функции женщины.
1.В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности, или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода, незави-
симо от срока беременности – срочное родоразрешение путем кесаревого
сечения. При наличии признаков матки Кювелера – экстирпация матки без придатков.
2.Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
3.В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведения терапии для созревания легких плода), в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.
Особенности кесарева сечения:
предшествующая операция амниотомия (если есть условия); обязательная ревизия стенок матки (в особенности внешняя поверх-
ность) с целью исключения маточно-плацентарной апоплексии;
в случае диагностирования матки Кювелера – экстирпация матки без придатков;
при небольшой площади апоплексии - 2-3 очага маленького диаметру 1-2 см, или одно – до 3 см), и при сохранении сократительной способности матки, отсутствия кровотечения и признаков ДВС-синдрома, при необходимости сохранить детородную функцию (первые роды, мертвый плод), консилиу-
мом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10-20 мин.) при открытой брюшной полости за состоянием матки и при отсутствии кровотечения дренируют брюшную полость для контроля гемостаза. Такая тактика, в исключительных случаях, допускается лишь в учреждениях, в которых имеется круглосуточное дежурство врачей: акушера-гинеколога, анестезиолога.
в раннем послеоперационном периоде – тщательное наблюдение за состоянием родильницы.
Профилактика сводится к следующему:
своевременному лечению гестозов
диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и патологии
почек
борьбе с курением и химической зависимостью (наркотики, алкоголь)
360