Материал: KNIGA_Akusherstvo

5.2 Кровотечение во время родов

Предлежание плаценты (placenta praevia) – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 2-3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» – «перед», «via» – «на пути»).

Этиология и патогенез

Все причины предлежания плаценты можно разделить на две группы: вследствие маточных и плодовых изменений.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия для нормальной плацентации.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна.

Группу риска по возникновению предлежания плаценты составляют беременные, у которых было:

Предлежание плаценты при предыдущей беременности (ОШ 9,7) Предыдущие операции кесарева сечения (ОШ 2,6)

Одно предыдущее КС (ОШ 2,2) Два предыдущих КС (ОШ 4,1) Три предыдущих КС (ОШ 22,4)

Прерывания беременности в анамнезе Многорожавшие (5+)

Возраст матери > 40 лет Многоплодная беременность Курение

Недостаточность эндометрия вследствие наличия: рубца на матке эндометрита

ручного удаления плаценты в анамнезе кюретажа в анамнезе субмукозной фибромиомы матки

наступления беременности в результате вспомогательных репродуктивных технологий.

Классификация

Существуют различные классификации предлежания плаценты. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия.

Во время беременности различают:

полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний

зев;

неполное (частичное) предлежание – внутренний зев перекрыт час-

361

тично или плацента нижним краем доходит до него;

низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:

I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;

IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

Клиническая картина

Главный симптом предлежания плаценты – кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета.

Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.

В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей – участка нижнего сегмента и участка плаценты – часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь – материнская. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной, в зависимости от количества и диаметра поврежденных сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса.

В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты – натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, удерживающих край плаценты, не следующей за сокращением нижнего сегмента матки. Разрыв плодных оболочек прекращает натяжение, плацента перемещается вместе с нижним сегментом, поэтому кровотечение может остановиться.

362

Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.

Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

Диагностика

У женщин с влагалищной кровотечением после 20 недель беременности, можно думать о предлежании плаценты.

К клиническим признакам предлежания плаценты относят:

кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;

высокое стояние предлежащей части плода; неправильные положения или тазовые предлежания плода.

При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно и опасно, так как может произойти отслойка плаценты, с последующим кровотечением. При отсутствии возможности проведения УЗИ, влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование выполняют при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровянистых выделений.

Наиболее точным методом для диагностики предлежания плаценты считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии

(placenta adherens, placenta accreta), которые чаще сочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.

При абдоминальном УЗИ в 18-20 недель беременности необходимо определить локализацию плаценты. Врач УЗИ должен зафиксировать расстояние от края плаценты до внутреннего зева шейки матки в миллиметрах (в случае, когда край плаценты находится на уровне внутреннего зева расстояние равно

0).

Вслучае, когда край плаценты достигает или перекрывает внутренний зев на 18-20 неделе беременности (частота 2-4%) назначается трансвагинальное УЗИ на 26-28 неделе беременности, которое является безопасным и точным методом установления диагноза. При подтверждении диагноза предлежание плаценты, даже при отсутствии кровотечения, – необходимо решить вопрос о сроках госпитализация в стационар, которая должна продлиться до родоразрешения.

Вслучае, если край плаценты находится менее чем на 20 мм от внутрен-

363

него зева или перекрывает его на 20 мм после 26 недель беременности – это может свидетельствовать о возможности клинических проявлений, связанных с предлежанием плаценты. В случае отсутствия клинических проявлений, связанных с предлежанием плаценты, показано повторное трансвагинальное УЗИ исследования.

Тактика ведения родов

При предлежании плаценты устанавливают: наличие или отсутствие кровяных выделений; интенсивность кровотечения; срок гестации.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение – лапаротомия и КС, независимо от срока гестации.

При ультразвуковой диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования гемостатических свойств крови.

Лечение

Показания к госпитализации. В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Если пациентка живет недалеко от родильного дома и может за 5-10 минут доехать до него, то возможно наблюдение ее врачами женской консультации, при соблюдении определенного режима (исключить физическую нагрузку, поездки, половую жизнь). Беременная и ее родственники должны знать, в какое лечебное учреждение следует экстренно транспортировать беременную при появлении кровяных выделений, особенно в сроках до 32-33 нед. гестации.

Если местожительство беременной значительно удалено от лечебного учреждения, она должна быть госпитализирована раньше. Беременность можно пролонгировать до 37-38 нед., после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС.

Немедикаментозное лечение. Рекомендован постельный режим. При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения в момент начала родовой деятельности в виде исключения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Вскрытие плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина. При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение.

При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевремен-

364

ных родах, нежизнеспособном (с наличием пороков развития, не совместимых с жизнью) или мертвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый таз головке возможно использование кожно-головных щипцов по Ива- нову–Гауссу. В случае неэффективности вмешательства производят КС.

Медикаментозное лечение. При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под контролем гемостаза в стационаре: вводят спазмолитики, β-адреномиметики. При выявлении дефектов гемостаза переливают свежезамороженную плазму, дезагрегационные препараты (дипиридамол, пентоксифиллин) лекарственные средства, направленные на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводят антианемическую терапию, осуществляют ультразвуковой контроль расположением плаценты.

Хирургическое лечение. В случае, когда после 35-36 недель беременности край плаценты находится более чем на 20 мм от внутреннего зева – с высокой вероятностью можно прогнозировать успешные вагинальные роды.

Любое перекрытия плацентой внутреннего зева после 35-36 недель беременности на (0-20 мм) является показанием к КС. Региональная анестезия может применяться в случае КС при наличии предлежания плаценты без признаков кровотечения.

Во время КС, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения, вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где располагается плацентарная площадка. Причиной кровотечения может быть также часто наблюдаемое при этой патологии плотное прикрепление или приращение (врастание) плаценты.

При расположении плаценты на передней стенке можно провести КС в нижнем сегменте матки. В этом случае делают разрез скальпелем на матке и плаценте, продолжают его в сторону ножницами, не отслаивая плаценту от стенки матки, быстро извлекают плод и отделяют плаценту рукой от стенки матки. Для снижения кровопотери можно произвести корпоральное КС.

Если при КС возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки.

При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной ультразвуковой диагностике приращения плаценты. В этом случае на операционном столе перед лапаротомией осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода – их эмболизацию. Впоследствии можно либо иссечь часть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки, где было приращение плаценты. Если при врастании плаценты эмболизацию сосудов осущест-

365