Материал: KNIGA_Akusherstvo

При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток и ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Необходимо проводить катетеризацию центральной вены, по показаниям проводится инфузионная терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки вводят окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.

При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов гипоксии плода, во втором периоде родов, тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.

Враннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки и для профилактики кровотечения вводятся утеротонические средства в течение 2–3-х часов.

Враннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.

Исход для плода

При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорожденных возможно развитие РДС.

Профилактические мероприятия

Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие: с ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.

Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутст-

371

вии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

Информация для пациентки

Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар.

Нарушение механизма отделения и выделения последа

К комплексу нарушений отделения последа относятся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и патологическое отделение плаценты вследствие неправильной локализации плацентарной площадки в полости матки и различных видов ее приращения.

Предлежание плаценты – неправильное ее расположение: вместо тела матки (в области дна и ее боковых поверхностей) плацента в той или иной степени прикрепляется к нижнему сегменту матки.

Частота. По данным различных авторов данная патология встречается в 0,3-0,8% от общего количества родов. В 3/4 случаев данная патология возникает у повторнородящих и в 1/4 случаев – у первородящих. При этом частота предлежания плаценты учащается с увеличением возраста женщины.

Классификация основана на отношении материнской поверхности плаценты к нижнему сегменту матки, в особенности, к ее внутреннему зеву:

1.Центральное предлежание (Placenta preaevia centralis), при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев.

2.Частичное предлежание (Placenta preaevia partialis), при котором пла-

цента закрывает только определенную часть маточного зева.

3.Краевое предлежание (Placenta preaevia marginalis), когда край пла-

центы располагается в непосредственной близости от внутреннего зева. Выделяют также низкое расположение плаценты, которое считается пе-

реходной формой между нормальным расположением и предлежанием. При данном состоянии ее край находится ближе 5 см от внутреннего зева. Во время развертывания нижнего сегмента в родах при этой патологии может развиться кровотечение.

В течение беременности может происходить миграция плаценты (динамическая плацента). Определенное в конце 1-го триместра беременности центральное предлежание плаценты к началу 3-го триместра переходит в низкое расположение, а в конце беременности в нормальное расположение. Данное состояние чаще наблюдается при ее расположении по передней стенке.

Факторы риска.

Пороки развития матки Истмико-цервикальная недостаточность

Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии, возникшие в результате: воспалительных процессов в матке, выскабливаний полости матки в связи с искусственными и самопроизвольными абортами

Генитальный инфантилизм

372

Эндокринопатии Рубцы на матке Миома матки

Предлежание плаценты в анамнезе Экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в ор-

ганах малого таза: болезни сердечно–сосудистой системы, почек, печени.

Этиология и патогенез.

Вопрос о причинах прикрепления плаценты в области нижнего сегмента до сих пор не может считаться окончательно решенным. Считается, что чрезмерно низкое первичное прикрепление может быть результатом позднего оплодотворения яйцеклетки, замедленного деления зиготы, а особенно запоздалой дифференциации трофобласта. При позднем проявлении протеолитических процессов в трофобласте плодное яйцо может смещаться в область нижнего сегмента матки и в дальнейшем здесь прикрепляться.

Другой вероятной причиной может быть недостаточная или аномальная васкуляризация децидуальной оболочки, обусловливающая лучшие условия для прикрепления яйца вблизи внутреннего зева матки.

Отсутствие условий для нормального прикрепления плодного яйца также может явиться причиной его смещения в нижние отделы матки.

Клиника

Основной симптом предлежание плаценты – маточное кровотечение. В его основе лежит нарушение целостности межворсинчатых синусов, чем больше площадь этого нарушения, тем сильнее кровотечение.

Кровотечение может возникнуть во время беременности и родов. Считается, что при полном предлежании плаценты кровотечение возникает в более ранние сроки беременности (чаще по 2-м триместре), а при частичном и краевом – в 3-м триместре и во время родов. Хотя, по мнению ряда авторов, темп кровотечения и величина кровопотери не всегда определяется степенью предлежания плаценты считается, что сила кровотечения при полном предлежании обычно значительнее, чем при частичном.

Первое кровотечение часто начинается спонтанно, без какой-либо нагрузки или травмы, может быть обильным или умеренным. При этом интенсивность кровотечения может быть такая большая, что может привести к гибели женщины. Неоднократные повторные кровотечения опасны из-за возникновения хронической анемии, но исход могут иметь более благоприятный. Частым осложнением кровотечения являются преждевременные роды.

Во время первого периода родов происходит сглаживание шейки матки, и отслойка нижнего полюса плодного яйца, что приводит к обязательному нарушению целостности межворсинчатых синусов, отслойке плаценты и усилению кровотечения.

Наличие кровянистых выделений из влагалища в конце 1-го триместра беременности при предлежании плаценты может быть признаком угрозы прерывания и глубокого внедрения ворсин хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов.

373

При предлежании плаценты плод обычно располагается неправильно: в тазовом, косом или поперечном положении. Часто отмечается внутриутробная гипоксия плода. Беременность и роды значительно чаще осложняются угрозой прерывания, слабостью родовой деятельности. В послеродовом периоде часты анонические и гопотонические кровотечения, плотное прикрепление и приращение плаценты. Могут встречаться такие грозные осложнения, как эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия, восходящая инфекция и сепсис. Частота этих осложнений при предлежании плаценты в несколько раз выше, чем при нормальной плацентации.

Диагностика

Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшими во 2-м и 3-м триместрах беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также может указывать на предлежание плаценты.

Наиболее информативным и безопасным методом диагностики данной патологии является ультразвуковое исследование, позволяющее с точностью 95-98% получить представление о локализации плаценты. Целесообразен трехкратный эхографический контроль за плацентой: в 16, 24-26 и 34-36 недель беременности. Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту.

При подозрении на предлежание плаценты производят осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах для исключения полипа, эрозии, рака и другой патологии, которая может быть источником кровотечения. Производить данное исследование допустимо только в стационаре, при развернутой операционной. Проведение влагалищного исследования в амбулаторных или домашних условиях недопустимо, так как может привести к усилению кровотечения.

При влагалищном исследовании при предлежании плаценты определяется пастозность сводов, при проходимости цервикального канала над внутренним зевом определяется плацентарная ткань.

Необходимо помнить, что наиболее сильные кровотечения при этой патологии чаще происходят в последовом и раннем послеродовом периодах, изза гипо- и атонии нижнего сегмента матки, а также повреждения обширной сосудистой сети шейки матки.

Лечение

Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска. Наблюдение и лечение беременных с данной патологией в сроке больше 24 недель проводится только в акушерском стационаре. Прекращение кровянистых выделений из половых путей не является показанием для выписки из отделения до родов. При выборе способа лечения следует учитывать величину кровопотери, степень анемии пациентки, общее ее состояние, вид предлежания плаценты и состояние плода. При незначительном кровотечении и недоношенной беременности и удовлетворительном состоянии пациентки назнача-

374

ется строгий постельный режим, препараты токолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки, лечение анемии, препараты, нормализующие маточноплацентарный кровоток и обменные процессы.

Показаниями к операции кесарево сечение во время беременности являются повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл, сочетание повторяющихся небольших кровопотерь с анемией и гипотонией; одномоментная кровопотеря 250 мл и более при продолжающемся кровотечении; полное предлежание плаценты в 38 недель беременности; неполное предлежание в сочетании с другой акушерской и соматической патологии.

В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению в родах являются полное предлежание плаценты, сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, тазовое предлежание плода, поперечное и косое положение плода, крупный плод, анатомически узкий таз, возраст женщины старше

30 лет.

Инфузионную терапию необходимо начинать до операции кесарево сечение и проводить с учетом состояния пациентки и величины кровопотери.

Консервативное ведение родов возможно при частичном или краевом предлежании плаценты и прекращении кровотечения после амниотомии. Принципы консервативного ведения родов: ранняя амниотомия с предварительным введением спазмолитиков, полная готовность к инфузионной терапии; исключение родостимуляции; ручное отделение и выделение плаценты с контролем матки для своевременного выявления приращения плаценты и диагностики гипотонии или разрыва нижнего сегмента. Для профилактики гипотонического кровотечения сразу после родов показано внутривенное введение утеротоников. При продолжающемся кровотечении показана лапаротомия и экстирпация матки.

Расширение использования операции кесарева сечения и активное ведение последового и раннего послеродового периода привели к 10-15 кратному уменьшению материнской смертности.

Патологическое расположение плаценты представляет большую опасность для плода и новорожденного. При массивных кровопотерях у матери дети часто рождаются в состоянии адинамии, анемии и шока. Хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного развития плода наблюдается в 18-20% случаев. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты.

Профилактика

С целью снижения частоты предлежания плаценты проводится борьба с абортами, своевременное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов, раннее выявление и лечение генитального инфантилизма.

375