Материал: KNIGA_Akusherstvo

5.3Кровотечение в раннем и позднем послеродовом периоде

Гипотонические кровотечения

Акушерские кровотечения относятся к самым грозным осложнениям родов и на протяжении многих лет занимают первое место среди причин материнской смертности.

По данным ВОЗ от акушерских кровотечений в мире ежегодно погибает от 125 до 150 тысяч женщин. В структуре причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из первых мест и составляет 20-25%.

Этиология, патогенез, группы риска, клиника

Ситуация, когда кровопотеря из родовых путей возникающая в шестинедельном интервале после родов превышает 0,5% массы тела или 500 мл в абсолютном выражении, а также любая кровопотеря из половых путей сопровождающаяся нарушением гемодинамических показателей родильницы считается послеродовым кровотечением.

Массивными считается акушерское кровотечение при котором: кровопотеря более 50% ОЦК в течение 20 мин; темп кровотечения более 150 мл/мин.;

одномоментная кровопотеря составляет 1500 мл. и более или 25-30%

ОЦК.

Все послеродовые акушерские кровотечения делят на 2 группы: раннее, которое происходит в течение 2-х часов после родов; позднее, возникающее в сроки от 24 часов до 42 суток после родов.

1. Нарушение сократительной деятельности матки (атония, гипотония), является причиной 50-90% послеродовых кровотечений и возникает на фоне:

a)перерастяжения миометрия вследствие многоводия, крупного плода, многоплодной беременности;

b)«истощение» мышцы матки при стремительных или затяжных родах, у многорожавших женщин (более 4-х родов в анамнезе), особенно с малыми временными промежутками между родами, при использовании родостимуляции;

c)инфекционный процесс в родах, что встречается при длительном безводном периоде, хориоамнионите, большом количестве влагалищных исследований в родах;

d)анатомические особенности матки и родовых путей такие как наличие фибромиомы матки, пороки развития матки, предлежание плаценты и др.;

e)использование в родах медикаментов, которые могут приводить к релаксации матки: галогеновые анестетики, нитроглицерин, магния сульфат, спазмолитики;

f)рефлекторная пролангация рефрактерной фазы вследствие переполненного мочевого пузыря и прямой кишки, быстрого извлечения плода при оперативных вагинальных родах;

376

2.Травмы родовых путей являются второй по частоте причиной акушерских кровотечений и возникают вследствие:

a)разрыва шейки матки, влагалища, промежности при стремительных родах, вагинальных оперативных родах, наличии старых рубцов по ходу родовых путей;

b)травматического повреждения матки во время кесарева сечения, что чаще встречается при неправильных положениях плода или низкорасположенной предлежащей части плода;

c)разрыва матки, чаще по ходу послеоперационного рубца, но возможен спонтанный разрыв при неправильном ведении родов;

d)выворота матки, который встречается у многорожавших женщин, при расположении плаценты в области дна матки, при неправильном использовании активной тактики ведения III периода родов;

e)разрыв варикозных вен при неверно спланированной тактике ведения родов.

3.Задержка ткани в полости матки, чаще это фрагменты последа в виде долек плаценты, оболочек, что чаще бывает при дефектах последа, на оперированной матке, у многорожавщих женщин, а также при патологии плацентации. Реже причиной кровотечения могут быть сгустки крови в полости матки, которые накапливаются при нарушении сократительной деятельности матки или шейки матки.

4.Коагулопатия как причина кровотечения может быть как врожденной: гемофилия А, болезнь Виллебранда, так и приобретенной во время беременности: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения при преэклампсии, синдром ДВС как следствие преэклампсии, внутриутробной гибели плода, тяжелого инфекционного процесса, преждевременной отслойки плаценты, эмболии околоплодными водами.

Коагулопатические кровотечения могут возникать на фоне терапии антикоагулянтами.

Необходимо помнить, что в большинстве случаев послеродовых кровотечений женщины не входили в группу риска по развитию кровотечения, что свидетельствует о необходимости постоянной готовности к оказанию помощи всем женщинам с акушерскими кровотечениями.

Диагностика

Одним из важных моментов при акушерских кровотечениях является определение объема теряемой крови. При визуальном определении кровопотери, наиюолее часто используемом в клинической практике, даже у самых опытных клиницистов ошибка составляет порядка 30%.

Необходимо помнить, что во время оказания помощи при послеродовом кровотечении из помещения, в котором оказывается помощь ничего не выносится.

При визуальном определении объема кровопотери необходимо учитывать, что следы крови на прокладке соответствуют кровопотере приблизительно 30 мл, пропитанная прокладка – 100 мл, пропитанная кровью салфетка

377

10*10 см – 60 мл, подкладная пеленка – 250 мл, пропитанная кровью большая марлевая салфетка – 350 мл, пятно крови на полу диаметром 100 см – 1500 мл, кровь в пределах матраца – 1000 мл, а если стекает с матраца на пол - 2000 мл. Емкость почкообразного лотка составляет 500 мл.

Если при визуальной оценке кровопотеря превышает 500 мл, то этот показатель необходимо умножить на 2 для того, чтобы помощь была адекватной.

Таблица. Ориентировочная оценка степени кровопотери

Приблизительную степень дефицита ОЦК можно определить по уровню шокового индекса Альговера.

Инд. Альговера = ЧСС/АД сист.

Таблица. Определение дефицита ОЦК

Шоковый индекс не информативен при гипертензивных состояниях. Наиболее информативным способом оценки кровопотери есть гравиметрический (взвешивание).

Лечение

Помощь при акушерском кровотечении оказывается по командному принципу с использованием мультидисциплинарного подхода, для чего роль каждого участника команды должна быть заранее определена и отработана путем тренировок.

В случае возникновения последового кровотечения необходимо:

1.В отделении подается сигнал “кровотечение” для сбора персонала, который должен согласно установленному локальному протоколу оказывать помощь.

2.Персоналом производится оценка объема кровопотери и состояния витальных функций (пульс, дыхание, артериальное давление), лабораторное обследование.

378

3.Выясняется источник и причина кровотечения.

4.Проводится интенсивная терапия кровотечения:

–ингаляция кислорода (10-15 л/мин);

–катетеризация двух периферических вен катетерами из 16-18, в случае невозможности этого, венесекция или пункция подключичной вены;

–катетеризация мочевого пузыря;

–согревание родильницы;

–инфузия кристаллоидов с большой скоростью;

–применение методов временной остановки кровотечения (компрессия брюшного отдела аорты и др.)

–подготовка компонентов крови.

В течение всего периода оказания помощи с родильницей необходимо поддерживать словесный контакт, объяснять суть происходящего, проявлять участие, успокаивать.

5. Дальнейшие мероприятия выполняются в зависимости от этиологии кровотечения и стадии развития геморрагического шока:

–производится пальпаторное определение размеров матки с последующим наружным массажем матки;

–внутривенное введение утеротоников ( окситоцин 10 МЕ/ 500 мл. физ.раствора 60 капель в 1 мин.), при безуспешности – бимануальная компрессия матки (наружно-внутренний массаж матки), при продолжении кровотечения – под внутривенным обезболиванием производится ручная ревизия полости матки, если кровотечение продолжается – введение утеротоников 2-й и 3-й линии (эргометрин, простагландины), в случае продолжения кровотечения – транспортировка женщины в операционную для выполнения балонной тампонады матки, при продолжающейся кровопотере, которая достигает 1,5 % ОЦК

иболее – выполняется лапаротомия с использованием органосохраняющих технологий:

а) пошаговая деваскуляризация матки; б) компрессионные швы на матку;

в) перевязка внутренних подвздошных артерий; при продолжении кровотечения – экстирпация матки с или без придатков.

Наличие тканевого компонента в полости матки определяет следующее:

удаление остатков последа и сгустков крови во время выполнения ручного обследования полости матки;

при невозможности отделить остатки плаценты от стенки матки не предпринимать для этого значительных усилий, а перейти на лапаротомию с последующим удалением органа.

В случае, если источником кровотечения является травма, то:

необходимо провести тщательный осмотр всех поврежденных родовых путей (шейки, влагалища, промежности) с последующим их ушиванием;

если разрыв шейки матки переходит на влагалищные своды, или при ручной ревизии полости матки выявлен разрыв ее стенки;

выполняется лапаротомия – оперативная остановка кровотечения, объ-

379

ем операции зависит от степени поражения и объема кровопотери;

при вывороте матки – под внутривенным обезболиванием или с использованием наркотических анальгетиков (пролонгация недопустима!) возвращают матку в нормальное положение.

Если при вывороте матки плацента не отделилась, попытки отделить ее не производятся до момента вправления матки.

Вслучае удачного вправления матки – ручное отделение и выделение плаценты, введение утеротоников, профилактическая антибактериальная терапия, в случае неудачи вправления – гистерэктомия.

Вслучае исключения выше указанных причин кровотечения необходимо думать о нарушении свертывающей системы крови, для чего:

– выполняется прикроватный тест;

– определяется время свертывания крови;

– коагулограмма;

– при подтверждении диагноза, осуществляется комплекс лечебных мероприятий направленных на борьбу с ДВС синдромом.

6. Во время борьбы с кровотечением и после его остановки осуществляется постоянный контроль жизненных функций организма.

7. Состояние пациентки в динамике и комплекс оказанных лечебных мероприятий подробно отражается в первичной медицинской документации.

8. После остановки кровотечения и стабилизации состояния родильницы (АД не менее 100 мм.рт.ст., пульс до 90 уд./мин) наблюдение за ней и интенсивная терапия – в условиях отделения акушерской реанимации и интенсивной терапии не менее 24 часов.

Профилактика

Успешность борьбы с послеродовым гипотоническим кровотечением во многом зависит от прогнозирования возможного кровотечения, выполнения профилактических мероприятий и своевременного выявления данного осложнения родов.

Прогнозирование производится в первую очередь на основании данных тщательно собранного анамнеза.

Среди профилактических мероприятий следует выделить активную тактику ведения третьего периода родов, которая включает в себя три компонента:

– введение утеротоников (окситоцина) после рождения плечиков и не позже первой минуты после рождения плода. Окситоцин вводится в дозе 10 МЕ внутримышечно или 5 МЕ внутривенно болюсно;

– осторожные тракции за пуповину, которые производятся правой рукой после появления признаков отделения плаценты, с обязательной контртракцией ребром ладони левой руки над лоном женщины;

– наружный массаж матки после рождения последа.

Хорошему сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря, для чего женщине предлагают помочиться в лоток после рождения плода.

380