Материал: KNIGA_Akusherstvo

фические и атрофические процессы). Эти изменения возникают после выкидышей, выскабливаний слизистой оболочки, перенесенных воспалительных процессов в матке, при недоразвитии матки вследствие инфантильности, при фибромиомах матки и в дальнейшем могут привести к изменениям в слизистой оболочке матки. В таких случаях оплодотворенное яйцо или вовсе не имплантируется, или имплантируется несовершенно – отсутствует прочная связь его с маткой; поэтому оно гибнет и изгоняется из матки. Если же измененным оказывается не весь эндометрий, а лишь часть его, то имплантация произойдет только в неизмененной слизистой оболочке, что в дальнейшем приведет к образованию предлежания плаценты.

Группами риска по развитию предлежания плаценты являются:

1.Пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом: нарушением менструального цикла; сниженным содержанием эстрогенов; гипоплазией гениталий; гипоменструальным синдромом.

2.Пациентки, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями, в анамнезе которых были аборты, диагностические выскабливания, роды с ручным обследованием полости матки, с фибромиомой матки, повторнородящие и повторнобеременные.

Факторы, приводящие к предлежанию плаценты:

повышенная подвижность оплодотворенной яйцеклетки, высокая протеолитическая активность ворсин хориона, когда оплодо-

творенное яйцо не имплантируется в области дна или тела матки, а быстро перемещается к нижнему сегменту, где и прикрепляется.

Классификация предлежания плаценты

Полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев, составляет в среднем 20-30% случаев от всех предлежаний

Неполное предлежание – плацента частично перекрывает внутренний зев, составляет в среднем 35-55 % случаев от всех предлежаний:

а) боковое предлежание – внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади; б) краевое предлежание – к внутреннему зеву подходит край плаценты.

Низкое прикрепление плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте менее 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.

В связи с миграцией плаценты диагноз предлежания может меняться с увеличением срока беременности.

Клиника

Ведущий симптом – обязательное кровотечение, которое может периодически повторяться в течение беременности, возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер:

с началом сокращений матки в любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.

Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:

при полном предлежании – массивное;

351

при неполном – может варьировать от небольшой до массивной. Анемизация, как результат повторяющихся кровотечений. При этой па-

тологии самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.

Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное,

тазовое предлежание, неправильное вставление головки. Возможны преждевременные роды.

Диагностика

Основывается на данных: анамнеза

клинических проявлениях - появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.

акушерского обследования: а) наружное обследование:

высокое стояние предлежащей части; косое, поперечное положение плода; тонус матки не повышен.

б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):

тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов; невозможность через свод пропальпировать предлежащую часть.

Характер предлежания плаценты не имеет смысла уточнять так как, акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение, и у каждой четвертой пациентки может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока. Если установлен диагноз: полного предлежания плаценты (по данным УЗИ), то проводить влагалищное исследование нет необходимости.

Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.

Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.

Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:

−уточнение анамнеза;

−оценка общего состояния, объема кровопотери;

−общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);

−наружное акушерское обследование;

−обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной, при помощи зеркал, для исключения таких причин кровотечения, как полип шейки матки, рак шейки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;

−дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при усло-

352

вии отсутствия необходимости срочного родоразрешения.

Лечение

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.

Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:

1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствия родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель - выжидательная тактика.

2. При остановке кровотечения – УЗ исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики – пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.

3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (жи-

вой, дистресс, мертвый) срочное родоразрешение.

Показания к оперативному родоразрешению:

продолжающееся кровотечение

геморрагический шок (независимо от состояния плода – живой, дистресс, мертвый)

дистресс плода, независимо от срока беременности

Клинические варианты:

1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37недель:

госпитализация; токолитическая терапия по показаниям;

ускорение дозревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);

мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.

При прогрессировании кровотечения более 250 мл – родоразрешение путем кесарева сечения.

2.Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной бере-

менности – независимо от степени предлежания – срочное кесарево сечение.

3.Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности:

При условии развернутой операционной уточняется степень предлежа-

ния.

в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и головном предлежании плода, при активной родовой деятельности, выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения – роды ведутся через естественные родовые пути. После рождения плода – в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сократительной деятельностью матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения – кесарево сечение.

при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное)выполняется кесарево сечение;

353

при неполном предлежании, мертвом плоде возможная амниотомия, при прекращении кровотечения – родоразрешение через естественные родовые пути.

4.Кровопотеря (более 250мл) при доношенной беременности незави-

симо от степени предлежания – срочное кесарево сечение.

5.Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения – госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение в сроке 37-38 недель.

В раннем послеродовом периоде, – тщательное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения величины кровопотери более 1% от массы тела – срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости – перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.

Профилактика предлежания плаценты сводится к снижению количества абортов, своевременному лечению нарушений менструального цикла, широкому использованию контрацептивных препаратов, предупреждению воспалительных заболеваний

Предлежание сосудов пуповины (VASA PREVIA) – редкое, но очень опасное состояние, чаще всего наблюдающееся при оболочечном прикреплении пуповины к плаценте и у плаценты с добавочными дольками, при котором петли пуповины распложены в плодных оболочках между предлежащей частью плода и внутренним зевом матки.

Частота – 0,1% всех беременностей.

Прогноз. При данном состоянии сосуды не защищены вартоновым студнем, могут разорваться в любое время при беременности, привести к профузному кровотечению. Антенатальная гибель плода при разрыве предлежащих сосудов пуповины составляет 37-100%.

Клиническое проявление – кровотечение в родах, дистресс плода после амниотомии. При этом состоянии кровотечение во время родов происходит не за счет матери, а за счет плода.

Диагностика

Использование трансвагинальной эхографии в сочетании с ЦДК позволяет установить данную патологию с точностью 91–100%.

Определенные трудности представляет дифференциальный диагноз между vasa previa и предлежанием петель пуповины. Обычно петли пуповины расположены перед предлежащей частью, подвижны и смещаются при перемещении плода. Для уточнения диагноза можно использовать тест, при котором пациентка с наполненным мочевым пузырем укладывается в положение Тренделенбурга, в котором проводится ультразвуковое исследование. Если петли пуповины смещаются вверх и в сторону от внутреннего зева, то это предлежание петель пуповины, если положение сосудов не изменится, то это vasa previa.

Акушерская тактика

354

Vasa previa является абсолютным показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение в плановом порядке. В случае выявлении предлежания петель пуповины при доношенной беременности рекомендована дородовая госпитализация. Методом родоразрешения служит операция кесарево сечение. Если диагноз установлен в период жизнеспособности плода, но до наступления срока родов рекомендована выжидательная тактика, с динамическим наблюдением за плодом.

АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и приращение плаценты.

Плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) –форма прикре-

пления плаценты, при которой имеется значительное недоразвитие спонгиозного слоя decidua, который отделяет ворсины от мышечного слоя матки.

Приращение плаценты (placenta accreta) – форма прикрепления плаценты к стенке матки, при которой между ворсинами и мышечным слоем нет рыхлого, губчатого слоя deciduas. Ворсины прилежат непосредственно к мышечному слою, иногда прорастают в их толщу. Отсутствие губчатого слоя затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным отделение плаценты от шейки матки

Классификация.

Выделяют полное приращение (placenta accreta totalis), и частичное при-

ращение плаценты (placenta accreta patrialis).

По степени прорастания ворсин в толщу миометрия различают истинное приращение плаценты (placenta accreta cerae) – губчатый слой атрофирован, ворсинки контактируют с миометрием; врастание плаценты (placenta increta) – когда ворсинки проникают в миометрий; прорастание плаценты (placenta percreta) – когда ворсинки прорастают на всю глубину миометрия, вплоть до брюшины. Placenta increta и Placenta percreta встречаются очень редко, и по мнению ряда авторов, данное их разделение не имеет большого клинического значения

Этиология и патогенез. Причины плотного прикрепления и приращения плаценты обусловлены одинаковыми факторами, которые можно разделить на следующие группы:

1.Зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после воспалительных процессов и операций (ручное отделение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии)

2.Связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота – гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.

3.Обусловленные патологией расположения плаценты (область перешейка и шейки матки).

При полном приращении и отсутствии спонтанного или насильственного отделения плаценты от стенки матки кровотечения не возникает, так как не

355