Материал: KNIGA_Akusherstvo

во время беременности.

Ряд авторов склоняется в пользу того, что беременность является фактором, способствующим превращению доброкачественной опухоли в злокачественную, в частности, астроцитому и спонгиобластому.

Необходимо подчеркнуть, что во время беременности, кроме гипофизарных гормонов, в стимуляции роста опухолей мозга могут играть роль и плацентарные гормоны. Плацента, как гормонально активная ткань, выделяет ряд гормонов: хорионический гонадотропин, эстрогены, прогестерон, гормон роста и др. – все они могут способствовать пролиферативным процессам в тканях, в том числе и в опухолях.

Ряд авторов отмечает, что клиника опухоли мозга во второй половине беременности ухудшается, что объясняется не только увеличением размеров самой опухоли, но и другими причинами: отеком и набуханием мозгового вещества, нарушением ликворососудистого кровообращения и др. Исходя из этого, часто ставится вопрос о необходимости прерывания беременности с последующим нейрохирургическим вмешательством по поводу опухоли.

Вначале беремености признаки опухоли головного мозга (тошнота, рвота и др.) иногда ошибочно трактуются как проявление раннего токсикоза, а ухудшение зрения во второй половине – как преэклампсия. При этих ситуациях следует обратить внимание на данные ЭГ, застойные соски зрительных нервов, очаговые двигательные нарушения, на отсутствие ацетонурии, а также на изменения обоняния и вкуса, характерные для ранних токксикозов беременных.

Осложнения во время беременности и родов. При сохранении бере-

менности должно быть организовано диспансерное наблюдение больной.

Впервую половину беременности не реже 1 раза в 10 дней – осмотр нев-

ропатолога и акушера; во вторую половину – 1 раз в 2 недели. Больные с опухолями мозга должны находиться под постоянным наблюдением в центральных (областных) или крупных районных больницах.

Беременным с опухолями мозга должна периодически проводиться дегидратационная терапия в течение всей беременности и особенно в родах.

Кроме того, рекомендуется назначение комплекса индивидуальных лечебных мероприятий для обеспечения оптимальных условий для донашивания беременности и адекватного внутриутробного развития плода, при выраженных функционалы нервных нарушениях – психотерапевтическое воздействие, комплекс лечебной физкультуры. Более благоприятно беременность и роды могут протекать у больных, пролеченных или находящихся в стадии ремиссии.

Тем не менее, и при этом у них часты угрозы прерывания беременности, поздние токсикозы, слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, внутриутробная асфиксия плода.

При сохранении беременности целесообразно проводить ежемесячное исследование полей зрения, независимо от того, какое лечение было проведено до беременности. При появлении у беременной с аденомой гипофиза го-

341

ловной боли, изменения зрения, являющихся симптомами роста опухоли, необходимо срочно оценить степень ее распространения. Лечение во время беременности должно быть согласовано с нейрохирургами.

При выявлении опухоли во 2 половине беременности решение вопроса о сохранении беременности должно быть индивидуальным в зависимости от клинического течения опухоли. Беременным с любой локализацией опухоли мозга должна быть проведена профилактика токсикозов 2 половины бере-

менности. При появлении клиники токсикоза беременных необходима срочная госпитализация. Нельзя допускать перенашивания беременности.

Беременную следует госпитализировать в стационар для родоразрешения за 2 недели до родов с целью повторного осмотра специалистами и составления плана ведения родов.

При ухудшении состояния в любом сроке беременности (резкое повы-

шение внутричерепного давления, симптомы дислокаций или сдавления и ущемления опухоли с клиническим проявлением расстройства дыхания и сердечной деятельности) рекомендуется срочная пункция боковых желудочков, удаление жидкости и одновременно прерывание беременности или родоразрешение путем операции кесарево сечения в зависимости от срока беременности. В дальнейшем показано неотложное оперативное лечение.

Ведение родов. После удаления доброкачественной опухоли головного мозга роды могут протекать самопроизвольно. У больных с опухолями мозга роды могут осложняться либо ускорением их, либо слабостью родовой деятельности в зависимости от локализации опухоли. Необходимо своевременно установить диагноз и провести соответствующее лечение.

Для стимуляции родов рекомендуется выбрать любой метод с исключением препаратов, повышающих артериальное давление.

При слабости родовой деятельности во 2 периоде родов – наложение акушерских щипцов с целью предотвращения повышения внутричерпного давления.

При выраженной ликворной гипертензии целесообразно проведение родов в положении полусидя с обязательным выключением 2 периода родов.

Во время родов продолжить назначение седативных средств и дегидратационную терапию.

При упорной слабости родовой деятельности – родоразрешение опе-

рацией кесарева сечения под ингаляционным наркозом с управляемым дыханием. Роды должны проводиться с применением обезболивающих средств.

Послеродовой период у этих больных протекает обычно без осложнений, несколько облегчается состояние при интракраниальной гипертензии. Рекомендуется выключение лактации во избежание роста опухоли.

В последующем больные должны быть направлены в специализированное учреждение для решения вопроса о лечении основного заболевания.

Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям мозгового кровообращения:

атеросклероз,

342

гипертоническая болезнь, болезни с симптоматической артериальной гипертензией (почечная, эн-

докринная патология, травмы и др.), вазомоторные дистонии,

патология сердца и нарушения его деятельности, инфекционные и аллергические васкулиты,

патология легких, ведущая к легочно-сердечной недостаточности, аномалия сердечно-сосудистой системы, болезни крови и заболевания эндокринных органов.

Каждое из этих заболеваний в период беременности и родов может проявиться в форме различных вариантов острого нарушения мозгового кровообращения.

Предрасполагающим моментом для нарушения мозгового кровообращения в период беременности и родов являются токсикозы второй половины беременности, увеличение проницаемости сосудистой стенки вследствие повышения активности гиалуронидазы. Не исключается также возможность разрыва аневризмы мозговых сосудов в период родовой деятельности.

Характер нарушения мозгового кровообращения у беременных в родах может быть в форме преходящего эпизода или стойким, со значительным дефектом движений вплоть до паралича.

По классификации к преходящим нарушениям мозгового кровообра-

щения относятся транзиторные ишемические атаки (ТИА) и церебральные сосудистые кризы (гиперили гипотонические). ТИА характеризуются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой в виде слабости в конечностях, либо в ощущениях онемения их. Иногда ТИА выражается в форме эпизода вестибулярных нарушений (головокружение, рвота, нистагм, явления атаксии).

Очаговые и общемозговые симптомы при ТИА имеют продолжительность не более 24 часов. Особенностью сосудистых церебральных кризов является отсутствие проводниковых чувствительных и двигательных нарушений, а также явлений атаксий и наличие только общемозговых симптомов (головная боль, рвота, изменение артериального давления, выраженность вегетативных нарушений).

Продолжительность кризов также ограничивается 24 часами. У беременных преходящие нарушения мозгового кровообращения возможны в форме ТИА при наличии инфекцонных и аллергических васкулитов (в том числе ревматической природы). При патологии сердца и нарушениях ритма у беременных также возможны преходящие нарушения мозгового кровообращения, что может проявиться как в форме ТИА, так и в форме кризовых состояний.

В понятие «стойкое нарушение мозгового кровообращения» входит инсульт, или «мозговой удар». Инсульт – это остро возникающие нарушения мозговых функций сосудистого генеза с общемозговой и очаговой симптоматикой, имеющих продолжительность более 24 часов.

343

Мозговой инсульт может быть геморрагическим и ишемическим. При геморрагическом инсульте происходит кровоизлияние либо в мозговое вещество, либо в оболочки мозга. Возможно также сочетание этих двух локализаций (паренхиматозно-оболочечное кровоизлияние).

Кровоизлияние в мозг возникает внезапно: под влиянием резкого напряжения; у рожениц это возможно во втором периоде родов, при преэклампсии или гипертонической болезни, обострении нейроревматизма.

Во время беременности и родов при нарушении проницаемости стенки мозговых сосудов возможны мелкоточечные кровоизлияния или массивные, возникающие вследствие разрыва мещетчатой аневризмы. Иногда возможны предвестники в виде головной боли, тяжести в голове, головокружения.

Клиника кровоизлияния в мозг протекает с внезапной потерей сознания, одновременно появляется очаговая неврологическая сиптоматика в виде парезов или параличей. Степень выраженности клиники зависит от величины и очага расположения геморрагического фокуса.

Субарахноидальное кровоизлияние. В клинической картине преобла-

дает симптомокомплекс раздражения оболочек мозга: головная боль, типа «удара кинжалом» или «сверлящая боль с различной локализацией», внезапная рвота, головокружение, шум в ушах, возбуждение, эпилептические припадки, иногда резкий подъем артериального давления. Рано появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского; угасают коленные и ахилловы рефлексы. Лицо больной гиперемировано, температура повышена, пульс – брадикардия. Глазное дно – кровоизлияния в сетчатку, застойные соски.

Для диагностики субарахноидального кровоизлияния необходима пункция спинного мозга. Спинномозговая жидкость равномерно окрашена кровью. После центрифугирования свежая жидкость имеет розовый оттенок, через 36 часов после инсульта жидкость приобретает насыщенный желтый цвет. В крови – лейкоцитоз и повышение индекса Кребса. В моче – иногда альбуминурия и глюкозурия.

Течение обычно благоприятное: восстановление нарушенных функций через 3-4 недели после кровоизлияния. Однако у беременных клиника субарахноидального кровоизлияния протекает тяжелее, чем вне беременности, и прогноз зависит от локализации и размера кровоизлияния.

Ишемический инсульт или мозговой инфаркт. По механизму развития ишемический инсульт или мозговой инфаркт могут быть вызваны спазмом мозговых сосудов, закупоркой сосудов мозга тромбом, атеросклеротической бляшкой, эмболией из сердца или из атероматозных бляшек и пристеночных тромбов внечерепных экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, в зависимости от этого эмболические инфаркты разграничиваются на кардиогенные и некардиогенные.

Таким образом, во всех случаях мозгового инфаркта в механизмах его развития лежит ишемия мозговой ткани, развивающаяся либо внезапно при эмболизации сосудов мозга, либо постепенно при тромбозах. С позиций мор-

344

фогенеза разновидностями мозгового ишемического инсульта могут быть белый и красный инфаркт. При патологоанатомических исследованиях невооруженным глазом белый инфаркт имеет треугольную форму, дряблую консистенцию и четко ограничен от окружающей мозговой ткани. Красный инфаркт имеет вид очага красного цвета, дряблой консистенции, чем напоминает кровоизлияние типа геморрагического пропитывания. Однако сходство ограничивается только внешним видом. Развитию геморрагического инфаркта всегда предшествует ишемизация мозговой ткани различного генеза, а затем уже кровоизлияние в ишемизированную ткань. Эти два процесса трудно разграничиваются во времени (кровоизлияние быстро наступает вслед за ишемией), чему способствуют дополнительные патогенетические моменты – высокий уровень артериального давления, повышенная проницаемость сосудистых стенок, степень развития коллатеральных сосудов, дистония сосудов и фактор внезапности как в развитии ишемии, так и в поступлении крови в ишемизированную ткань мозга, некоторые авторы указывают на значение неполной окклюзии сосудов мозга (при стенозирующих процессах, перегибах сосудов) и затруднений венозного потока крови из мозга.

Клиническая картина. Ишемические инсульты при поздних токсикозах беременных наблюдаются реже, чем геморрагические. Они развиваются при токсикозах в сочетании с ревмокардитами, пороками сердца, мерцательной аритмии, гипотонии и др.

Ишемические инсульты развиваются постепенно. В клинической картине характерным является преобладание локальных симптомов над общемозговыми в отличие от геморрагического инсульта. Поэтому при инфаркте мозга сознание сохранено, головная боль отсутствует или слабо выражена, возможна рвота. Характерна клиника сердечно-сосудистой недостаточности с изменением пульса и А/Д. Очаговые симптомы проявляются в виде гемипареза, гемиплегии, гемианестезии и др. На ЭЭГ доминируют очаговые симптомы с нарушением электрической активности мозга, на реоэнцефалограмме – гипертонический тип реоволн, увеличение анакроты, катакроты, полидикротия и т. д. Характерным для ишемического инсульта является выраженная межполушарная асимметрия кровенаполнения мозговых сосудов.

Клиника тромбоза сосудов головного мозга характеризуется признака-

ми повышения внутричерепного давления, проявляющегося головными болями, головокружением, рвотой, джексоновскими припадками. Появляются нарушения чувствительности, парестезии, затруднения речи, присоединяются онемения конечностей, парезы и параличи.

Однако при тромбозе сосудов головного мозга с очаговыми нарушениями кровообращения клиника может быть различной в зависимости от локализации тромба.

Эмболия сосудов головного мозга с инфарктом мозга возможна у бе-

ременных и рожениц при наличии эндокардита, ревматической митральной болезни.

Клиника проявляется сначала общей слабостью, одышкой, сердцебиени-

345