ем, повышением температуры. Затем развивается остро сама клиника эмболии
– внезапно появляются судороги, головокружение, кратковременная потеря сознания.
Лицо становится бледным, пульс – частый, ритмичный и соответствующий кардиологический статус. Возникает моноили гемиплегия.
Ангиоспазм проявляется кратковременной потерей сознания, головокружением, иногда рвотой, слабостью, парестезиями в конечностях. Быстро проходящие гипотония мышц, асимметрия тонуса мышц й рефлексов. Артериальное давление остается повышенным. Глазное дно – ангиоспазм.
Тромбоз мозговых сосудов. Нарушение мозгового кровообращения ишемического характера связывают у беременных с инфекционным ревматическим васкулитом и описывают картину мозгового ишемического инсульта с сужением или полной закупоркой просвета сосудов (тромбоз сосудов). Материнская смертность при тромбозе мозговых сосудов до 33%, плода – 50%.
Беременность и роды могут явиться провоцирующим моментом для развития нарушения мозгового кровообращения с различными формами проявления, особенно у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями и при преэклампсии.
Во время беременности у этих больных вследствие значительных изменений в нейроэндокринном статусе нарушается проницаемость сосудистой стенки, повышается артериальное давление, изменяются коагулограмма и другие обменные процессы. Все это на фоне инфекции, ревматизма, преэклампсии может сыграть большую роль в развитии нарушений мозгового кровообращения с различными клиническими проявлениями.
Предынсультное состояние при поздних токсикозах беременных протекает с проявлением следующих синдромов: а) симптомы основного заболевания; б) гемодинамический симптомокомплекс; в) геморрагический синдром; г) общемозговые симптомы; д) локальные симптомы.
Симптомы основного заболевания, несмотря на проводимое лечение,
прогрессируют. АД резко возрастает, резко изменяются данные анализа мочи, возрастают отеки. Возможно проявление умеренной клиники у беременных, страдающих гипотонией, когда АД может быть только в пределах 150/80-90 мм рт. ст., скрытые отеки и др.
Гемодинамические симптомы – еще большие подскоки АД, кардиалгия, изменения пульса, тахикардия до 100-120 ударов, иногда возможна и брадикардия. При длительной брадикардии в III периоде родов отмечается патологическая кровопотеря.
Геморрагический синдром проявляется кровоизлияния ми в сетчатку глаз вследствие нарушения кровообращения в каротидном бассейне, маточными кровотечениями, нарастающей гематурией, цилиндроурией, носовыми кровотечениями, кровавой рвотой, подкожными кровоподтеками повышением уровня остаточного азота. Вся эта симптоматика должна рассматриваться как предупреждающй симптом возможной церебральной геморрагии.
Общемозговые и локальные симптомы проявляются в виде церебраль-
346
нососудистых пароксизмов (ангиодистонические, цефалгические, оптические, сенсорные, моторные и др.). Наиболее грозным общемозговым симптомом является судорожные эклампсические приступы с повторением их, при этом усиливается гипоксия, ацидоз, отек мозга, дисгемические расстройства, нарушения венозного кровообращения.
Венозный застой (венозная энцефалопатия) проявляется в различной степени выраженности. В более легких случаях – тупая головная боль (голова «тяжелая», «налита свинцом»), шум в ушах, головокружение, отечность нижних век, синюшность слизистых оболочек и лица, мочек ушей. Общая слабость, беспокойное состояние, тревожный сон. Во время криза возможна кратковременная потеря сознания с похолоданием и цианозом конечностей. Артериальное давление может быть нормальным, венозное – повышенным. В более тяжелых случаях возможно онемение в конечностях, слабость в руках и ногах, нарушение речи, двоение в глазах, преходящие явления гемипареза, теми анестезии, расстройства речи или сознания, непостоянный симптом Бабинского, вследствие резкого повышения внутричерепного давления возможными микроинсульты, обусловленные разрывом стенок венозных сосудов.
Тактика ведения родов у больных с остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения. Подготовку к родам больных с заболеванием центральной нервной системы целесообразно проводить с назначением транквилизаторов. Эти седативные препараты, снимая чрезмерное возбуждение гипоаламуса, обладают свойством уменьшать, а порою и полностью ликвидировать чувство страха, тревоги, внутренней напряженности и угнетенности.
Если основой изменения ЦНС являются тяжелые формы токсикозов беременных или гипертоническая болезнь, то наряду с общепринятыми методами лечения токсикозов рекомендуется применение нейролептическов, антиспазматических препаратов. При тяжелых формах: гемодез, реополиглюкин, альбумины для нормализации микроциркуляций на фоне дегидратационной терапии (магнезиальные соли, лазикс).
В родах: регулярно вводить препараты, улучшающие кровообращение головного мозга – эуфиллин и обезболивающие средства. В конце первого периода родов в/в капельное введение спазмолитиков (2% раствор дибазола, 1-2 мл., в 200-200 мл 5% раствора глюкозы).
Выключение второго периода родов под пудендальной анестезией, введением промедола и при необходимости эндотрахеальный наркоз.
При наличии церебральной гемиплегии целесообразно проведение ро-
дов через естественные родовые пути, что позволяет путем постепенного опорожнения матки предотвратить резкое нарушение гемодинамики.
При более благоприятном течении родов и состоянии больной роды следует закончить выключением второго периода родов наложением акушерских щипцов, а в случае ухудшения состояния больной – кесарево сечение.
Заболевания периферической нервной системы и беременность
Среди заболеваний периферической нервной системы доминируют пора-
347
жения пояснично-крестцового отдела в 84-86% случаев. Основной причиной пояснично-крестцового радикулита является остеохондроз позвоночника, в основе которого лежит дегенеративное поражение межпозвонкового диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата. Пусковым механизмом развития остеохондроза считается сосудистый фактор, который в последующем вызывает системное поражение хрящевой ткани.
Неврологические синдромы остеохондроза позвоночника занимают первое место среди всех заболеваний периферической нервной системы. Придается большое значение эмоциональным факторам, как в восприятии, так и в формировании болевых ощущений.
Неврит лицевого нерва. Считается, что заболевание проявляется ближе к родам и развивается на фоне преэклампсии вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки, отечности тканей, гипоксии, венозного застоя при этой патологии. При этих изменениях в организме создаются условия для ущемления нерва в узком фаллопиевом канале.
Ретробульбарные невриты во время беременности являются чрезвычайно тяжелым заболеванием, так как с прогрессированием процесса происходит снижение зрения с последующим развитием атрофии зрительного нерва. Чаще клиника ретробульбарного неврита развивается во 2 половине беременности, чаще на фоне преэклампсии, сопровождающейся высоким артериальным давлением. При осмотре глазного дна выявляются отек сетчатки. Спазм артерий, отек сосков зрительного нерва, ишемические явления в нерве.
Плечевая плексалгия клинически проявляется наличием цервикобрахиалгии типа вегеталий, гиперпатическим парастетико-болевым компонентом с определенными локальными точками (соматических, симпатических, ганглионарных, трункулярных, вазальных, иногда синдром Горнера).
При поражениях периферических нервных стволов у беременных наблюдается их сочетание с другими неврологическими проявлениями: при невралгии – вегетососудистые расстройства; при невритах – вегетативные и легкие пирамидные нарушения; при полиневритах – отек мозга с картиной ангиотоксической энцефалополирадикулопатии, острыми нарушениями мозгового кровообращения, двухсторонней пирамидной недостаточности.
Полиневрит – множественное поражение нервных стволов. Возникновение полиневрита во время беременности связывают с нарушением витаминного обмена, недостаточностью функций печени (антитоксической и барьерной), накоплением в организме недоокисленных продуктов обмена, повышением проницаемости сосудов и другими причинами.
В первой половине беременности клиническое течение полиневрита протекает тяжелее и это связывается чаще всего с неукротимой рвотой. Клиника полиневрита характеризуется развитием парезов конечностей, нарушением чувствительности и выпадением, сухожильных рефлексов, атрофией мышц конечностей, нарушением поверхностной чувствительности по полиневритическому типу, расстройством вегетативной иннервации в виде гипергидроза,
348
изменением кожной температуры. При тяжелых процессах возможно развитие паралича Ландри или сочетание полиневрита с корсаковским синдромом.
Во 2 половине беременности полиневриты протекают с менее выраженной клиникой: небольшим болевым синдромом, нарушением чувствительности и вегетативной иннервации.
Мононевриты. У беременных чаще наблюдаются поражения конечностей и связаны они также с токсикозами 1 и 2 половины беременности. Возможны невриты срединного нерва, бедренного, локтевого, седалищного нервов. Клиника характеризуется болевым симптомом, нарушением вегетативной иннервации.
Лечение во время беременности. Необходимо отметить, что лечение заболеваний периферической нервной системы у беременных мало отличается от терапии вне беременности. В основном план лечения строится с акцентом на основное заболевание в период беременности и дополняется вышеуказанное лечение за исключением физиотерапевтических процедур.
Основным принципом лечения в период беременности считается проведение комплексной терапии преэклампсии.
При невритах зрительного нерва – на фоне лечения основного заболевания – дегидратационная терапия, витамины. При неэффективности лечения
– обязательное прерывание беременности при любом ее сроке.
Роды ведутся консервативно при легких формах заболевания. При тяжелых – целесообразно родоразрешение операцией кесарева сечения. В случае наступления следующей беременности показано профилактическое лечение, так как возможны рецидивы.
В послеродовом периоде: массаж, электрофорез с новокаином, парафинотерапия, ИРТ и другие физиотерапевтические процедуры.
349
Глава V. КРОВОТЕЧЕНИЕ В АКУШЕРСТВЕ, ШОК И ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
5.1 Кровотечение во время беременности
Предлежание плаценты
Кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22 недели гестации до срока родов.
Причинами кровотечений во второй половине беременности могут быть состояния, связанные с патологией расположения плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты и отслойка нормально расположенной плаценты составляют немногим больше половины среди причин второй половины беременности и являются двумя ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре. В целом, и в особенности в развивающихся странах, на которые приходится 99% материнских смертей, 25% случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и отслойка нормально расположенной плаценты составляют 50% случаев, еще 50% приходится на послеродовые кровотечения.
Предлежание плаценты (placenta praevia) – осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, перекрывая полностью или частично внутреннее отверстие шейки матки.
При физиологической беременности расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме. Это расположение связано с тем, что передняя стенка матки больше растягивается в процессе беременности и в процессе родов, а задняя стенка более мощная и менее подвержена сократительной активности в процессе родов. Предлежание плаценты встречается в 0,5- 0,8% от общего количества родов
Этиология и патогенез
Предлежание плаценты, до настоящего времени остается дискутабельным. Одни авторы это рассматривают как причину изменения самого яйца, другие – как изменения в слизистой оболочки матки. Считают, что вследствие пониженной трофобластической способности яйца, оно не может своевременно имплантироваться в области дна матки и опускается до нижнего сегмента матки.
Существует мнение о том, что предлежание плаценты образуется вследствие развития ветвистого хориона в капсулярной отпадающей оболочке, в которой ворсины не атрофируются, как обычно, а продолжают развиваться и, если они окажутся вблизи внутреннего зева, это может привести к образованию предлежания плаценты.
Важное значение имеют изменения в слизистой оболочке матки (дистро-
350