Материал: KNIGA_Akusherstvo

ется ухудшение состояния больных и в 1 половине беременности, что объясняется не только гормональными сдвигами, но и изменениями возбудимости коры головного мозга и диэнцефально-мезенцефальных структур головного мозга в первой половине беременности. У больных после патологических родов (кровотечение, инфекция и др.) с эпилептогенной зоной в лобно-височно- теменной области наблюдались тромбофлебитические процессы вследствие падения АД, септической инфекции.

Отмечено неблагоприятное влияние эпилепсии на беременность с возможностью выкидышей и преждевременных родов.

Способствующим моментом ухудшения течения эпилепсии в период беременности считается ранний и поздний токсикоз. Кроме того, авторы отмечают ускорение родового акта у больных, увеличение частоты кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, что объясняют отягощенным течением беременности и длительным приемом противосудорожных средств.

Течение беременности и родов у больных с эпилепсией зависит от причины данной патологи, систематического наблюдения и лечения до и в период беременности, и наслоения различных осложнений (нефропатия, гипертония, анемия и др.).

Тактика ведения беременности и родов при эпилепсии. Необходимо

раннее выявление беременных с эпилепсией, совместное наблюдение этих больных психиатром, невропатологом, акушером и терапевтом для своевременного решения вопроса о возможности: продолжения беременности и систематического лечения основного заболевания.

Влитературе существуют различные мнения в отношении продолжения беременности. Часть авторов считает, что беременность противопоказана при эпилептическом статусе, а при других формах эпилепсии требуется тщательное наблюдение, назначение медикаментов, снижающих возбудимость центральной нервной системы, соответствующая диета – исключение из пищи возбуждающих блюд. Другие – рекомендуют прерывание беременности, а при отказе от прерывания беременности проводить активную противосудорожную терапию в течение всей беременности с периодической госпитализацией больной в стационар. Некоторые считают возможным сохранение беременности при систематическом наблюдении с применением противосудорожных и дегидратационных средств и настойчивом желании матери иметь ребенка. Кроме того, обращают внимание на проведение дегидратационной и противосудорожной терапии в лактационном периоде, так как из-за значительных сдвигов

вэндокринном и водно-солевых обменах у этих больных автор считает возможным возобновление припадков.

Тактика должна быть индивидуальная, исходя из анамнеза, клинического течения заболевания.

Восновном считается, что беременность может быть продолжена у женщин при редких приступах судорог (1-2 раза в месяц), при отсутствии тяжелых других общих заболеваний и желании иметь ребенка. При этих условиях ре-

комендуется беспрерывная противосудорожная терапия, назначенная пси-

336

хоневрологом (фенобарбитал, дифенин, бензонал и др.). Дополнительно глюконат кальция, глютаминовая кислота (0,25-0,6 г), фолиевая кислота и кофеин (0,02-0,03 1-3 раза в день), витамины группы В, аскорбиновая кислота, в сочетании с дегидратационной терапией – диакарб 0,25 – 1-2 раза в день, наблюдение за массой тела.

Госпитализация в стационар за 2 недели до родов.

Метод родоразрешения определяется совместно с психиатром и невропатологом.

Однако необходимо при решении вопроса о продолжении беременности учесть имеющиеся сведения в литературе о влиянии противосудорожных препаратов на состояние внутриутробного плода. Знание этих вопросов акуше- ром-гинекологом имеет значение в выявлении риска продолжения беременности, необходимости предупреждения беременных об этих осложнениях, и выбора препаратов и их доз, назначаемых больным с эпилепсией в период беременности.

Установлено, что фенобарбитал в последние сроки беременности легко преодолевает плацентарный барьер и в сыворотке пуповинной крови равен 95% его концентраций в плазме крови, при этом скорость выведения его из организма матери одинакова, и даже несколько меньше. Имеются сведения, доказывающие связь между аномалией развития плода и приемом противосудорожных препаратов в период беременности, что описывается частотой пороков развития плода от 4 до 15% (в среднем 7%).

Наиболее частыми проявлениями аномалий развития внутриутробного плода является заячья губа в сочетании с волчьей пастью, врожденные пороки сердца.

Как уже упоминалось выше, при стабильном состоянии пациентки, пред-

почтительно родоразрешение через естественные родовые пути с адекват-

ным обезболиванием родов и профилактикой кровотечения в третьем периоде родов.

При ухудшении состояния беременной, появлении припадков, в зависимости от акушерской ситуации – выключение 2 периода родов, либо – родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Родоразрешение операцией кесарева сечения показано при эпилептиче-

ском статусе, частых, тяжелых припадках, не поддающихся комбинированной медикаментозной терапии, а также при непереносимости лекарственных препаратов. Операция проводится под ингаляционным наркозом с управляемым дыханием.

Беременность и роды при опухолях головного мозга

Опухоли головного мозга среди органических заболеваний нервной системы составляют около 4-4,5%. В 75% случаев внутричерепные опухоли развиваются у женщин в репродуктивном возрасте и впервые могут дать знать о себе во время беременности, что объясняется задержкой жидкости в организмет у беременных.

Проявления симптомов опухоли мозга впервые во время беременности

337

связаны с большими обменными и нейроэндокринными изменениями организме у беременных. Подключение даже плаценты, как мощного гормонального органа, может оказаться стимулятором роста опухоли.

Внутричерепные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными, первичными и метастатическими. Первичные опухоли по отношению к веществу мозга бывают экстра- и интрацеребральные.

Интрацеребральные опухоли растут из самого вещества мозга и встречаются до 60% случаев, они могут обладать диффузным инфильтрирующим ростом, и могут быть инкапсулированными. Экстрацеребральные опухоли развиваются из оболочек мозга, нервных корешков, реже – костей черепа.

Клиника опухоли мозга характеризуется двумя группами симптомов: общемозговыми и очаговыми.

Кобщемозговым симптомам относятся:

головная боль, рвота,

застойные соски зрительных нервов, эпилептические припадки,

расстройства психики.

Причем последние два симптома могут явиться отражением локального поражения мозга.

Головная боль при опухолях головного мозга наблюдается в 85-90% случаев, этот симптом является, наиболее постоянным и самым ранним. Постоянная и прогрессирующая цефалгия сопровождается рвотой по утрам и не поддается никакой терапии. Характерно усиление болей по ночам или под утро, при физическом напряжении, кашле, дефекации. Помимо разлитых головных болей при поздних стадиях заболевания различают и очаговые головные боли вследствие раздражения твердой мозговой оболочки. Эти боли имеют свою специфику, они имеют сверлящий, пульсирующий характер.

Рвота, как и головная боль, является частым симптомом для данного процесса. Возникает чаще утром, не сопровождается тошнотой, болями в животе, и не связана с приемом пищи. Появляется и при перемене положения тела или головы. Рвота более часто наблюдается при локализации опухоли в мозжечке и IV желудочке, при последней локализации рвота происходит вследствие раздражения рвотного центра продолговатого мозга. При других локализациях опухоли рвота объясняется рефлекторными раздражениями рвотного центра вследствие повышения внутричерепного давления или раздражения оболочек.

Головокружение – частый симптом и особенно при локализации опухоли в мозжечке и IV желудочке, при опухолях продолговатого мозга, варолиева моста и зависит от поражения вестибулярного нерва или вестибулярных путей. Головокружение проявляется в неустойчивости положения тела и в ощущении вращения самого больного и окружающих предметов. Вестибулярные расстройства (головокружение, вестибулярные ауры, нистагм) являются проявлением поражения височной доли головного мозга.

338

Застойные соски зрительных нервов встречаются в 70-80% случаев.

Этот симптом выявляется параллельно с повышением внутричерепного давления. Застойные соски, как правило, двухсторонние, чаще всего появляются при опухолях задней черепной ямки – в чреве мозжечка, мостомозжечкового угла. В дальнейшем, с ростом опухоли, наступает атрофия зрительных нервов со снижением зрения до полной слепоты. Возможны и кровоизлияния в сетчатке. При этом больные отмечают «затемнения», «неясности», «туман» и т.п.

Эпилептические припадки наблюдаются до 20-25% случаев. При опухолях в полушариях преимущественно – часовые судороги. Возможны и общие припадки при локализации опухоли в височной доле.

Сонливость чаще проявляется при опухолях III желудочка, сильвиева водопровода, протекает как пассивный сон, и объясняется потерей корой мозга обычного тонуса.

Психические расстройства встречаются в 60-90% случаев. Выражаются в апатии, снижении умственной активности и расстройстве памяти. Возможны расстройства сознания различной степени (оглушенность, сопор, кома); нарушения ориентировки в месте и времени. Психические расстройства объясняются нарушением общей нейродинамики, локальным фактором. Например, зрительные и слуховые галлюцинации возникают при локализации опухоли в височной доле; речевые расстройства – в левом полушарии мозга.

Изменения со стороны ССС и органов дыхания чаще проявляются в ви-

де брадикардии и нарушений ритма. При больших размерах опухоли, особенно в задней черепной ямке, эта симптоматика может проявляться в виде приступов, возможна даже смерть от паралича дыхания.

Симптомы повышения внутричерепного давления: гидроцефальные симптомы. Независимо от локализации опухоли происходит нарушение нормальной ликвородинамики. Избыточное накопление ликвора в желудочках и цистернах субарахноидального пространства, вызывают гидроцефалию. Вследствие этого повышается внутричерепное давление с проявлением общих симптомов опухолей (рвоты, головной боли и др.), расширения диплоэтических вен, истончения костей черепа, разрушения спинки турецкого седла и др.

Симптом смещения не зависит от локализации опухоли, а связан с ростом опухоли. Под влиянием роста опухоли смещаются различные части мозга.

Локальные (очаговые) синдромы зависят от локализации опухоли, клинического течения и гистотипа опухоли мозга. Первым характерным признаком клинического течения опухоли является общая реакция мозга на растущую опухоль; далее проявляются симптомы раздражения и выпадения с выявлением очаговых симптомов и выпадением функций.

Диагностика опухоли мозга предполагает выполнение следующих мероприятий.

Хорошо собранный анамнез позволяет установить наслаивание одного симптома на другой. Проявления гипертензивных симптомов могут развиваться задолго до клинического выявления очаговых выпадений;

Неврологическое обследование позволяет выявить поражение двигатель-

339

ной и чувствительной сферы.

Исследование спинномозговой жидкости. Давление всегда повышено до 600-800 мм водного столба. Чаще всего увеличенный плеоцитоз, содержание белка от 0,5 дл 2 г/литр и более. Спинномозговая пункция считается допустимой в нейрохирургическом отделении при выраженной интракраниальной гипертензии и застойных сосках, так как после извлечения большого количества жидкости может развиться дислокационный синдром с образованиєм мозговых грыж и др., требующих немедленного хирургического вмешательства.

Общий анализ крови не обнаруживает специфической картины, однако при злокачественном течении процесса изменения картины крови могут быть значительными. Наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ в пределах 30-40 мм в час.

Рентгенологические исследования (обычные рентгенограммы, где вы-

являются расширение диплоэтических вен, истончение костей черепа, разрушение спинки турецкого седла и др., пневмоэнцефалограммы, вентрикулография, ангиография); КТ; МРТ.

Электроэнцефалография, эхоэнцефалография, изотопное исследование. Рекомендуется применение электронной микроскопии, когда возникают сложности в диагностике при светооптических исследованиях опухоли.

Исследование глазного дна, полей зрения.

Все эти методы исследований позволяют поставить диагноз. Нет абсолютных отличительных признаков внемозговых опухолей от внутримозговых.

Для клиники внемозговых опухолей более характерно проявление мест-

ных головных болей, более раннее развитие очаговых симптомов. Нередко возникают очаговые судорожные припадки.

Беременность у женщин с опухолью головного мозга чрезвычайно опасна для их жизни и нередко приводит летальному исходу. Материнская смертность составляет до 24,3%, что обусловлено ускорением роста опухоли в период беременности. Эта патология во время беременности является грозным осложнением и требует от специалистов единой тактики ведения беременности и родов.

До сих пор остается неясной тактика ведения беременности в зависимости от локализации опухоли, ее гистологического типа, и клинического течения. Нет единого мнения о влиянии беременности на опухолевый процесс. Одни авторы доказывают ускорение роста опухолей во время беременности, что связывают с гидратацией тканей и повышением внутричерепного давления, эндокринными, обменными, гемодинамическим сдвигами, происходящими во время беременности.

Другие авторы не исключает неблагоприятное влияние беременности на церебральный опухолевый процесс (быстрый рост) с учетом того, что во время беременности происходят множественные эндокринные сдвиги (гиперэстрогения, повышение функции коры надпочечников, гидрофильность тканей), при этом не исключается первичное клиническое проявление опухоли мозга

340