Материал: KNIGA_Akusherstvo

ной анестезии, которые, несомненно нужно учитывать в каждом конкретном случае. Это более высокая частота артериальной гипотонии, неуправляемость и относительно ограниченная длительность действия, минимальный, но риск возникновения постпункционной головной боли.

2.4Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная) аналгезия (ЭА)

Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная, эпитекальная) аналгезия (ЭА) родов уже на протяжении десятилетий широко используется в развитых странах, потому что она, особенно с катетером, имеет целый ряд преимуществ:

1.Может поддерживаться сколь угодно долго.

2.Ее глубину можно менять в течение родов.

3.Если возникает потребность кесарева сечения, вместо растворов низкой концентрации, достаточной для обезболивания родов (0,065-0,125-0,25% бупивакаин или 0,2% ропивакаин), вводят раствор более высокой концентрации, необходимой для анестезии (0,5% бупивакаин).

4.После кесарева сечения эпидуральную аналгезию можно продолжать (меньшей концентрацией) для послеоперационного обезболивания и стимуляции перистальтики кишечника.

Длительная эпидуральная аналгезия во время родов обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гормонов. В результате этого улучшается плацентарный кровоток, тонус матки и, как следствие, улучшается состояние плода.

В настоящее время в развитых странах используют эпидуральную анал-

гезию, управляемую пациентами (ЭУАБ). Этот метод приобрел популяр-

ность благодаря тому, что подходит пациентам с различным уровнем потребности в анальгетиках во время родов и решает проблемы обезболивания в поздних стадиях родов и при инфузии окситоцина, стимулирующей сокращения матки. Эпидуральный катетер устанавливается стандартно, к нему подсоединяется насос с раствором местного анестетика или смеси опиоидов. Рожениц инструктируют, как выполнять дополнительные введения обезболивающего препарата (нажатием кнопки) и поясняют, что насос запрограммирован от передозировки.

Каудальная аналгезия является разновидностью эпидуральной, при которой раствор местного анестетика вводят в крестцовый отдел.

Комбинированная субарахноидально-эпидуральная аналгезия (КСЭ)

объединяет преимущества как субарахноидальной (глубину и быстрое начало), так и эпидуральной (управляемость и неограниченность). Однако такие факторы, как стоимость и относительная техническая сложность сдерживают

ееиспользование. Как и всякий инвазивный метод эта анестезия имеет и отрицательные моменты, среди которых в первую очередь: сложность выполнения

31

и излишняя инвазивность метода, выше риск интратекального введения «эпидуральной» дозы местного анестетика, риск внутрисосудистого введения местного анестетика, стоимость выше обычной эпидуральной и субарахноидальной анестезии, потенциальная опасность септических осложнений (наличие инородного тела в эпидуральном пространстве и постпункционного отверстия

втвердой мозговой оболочке).

Вмире самым популярным местным анестетиком для нейроаксиальных методов на сегодняшний день является бупивакаин. Его основное преимущество заключается в значительной продолжительности действия (90-240 мин). Тем не менее, многие специалисты добавляют к нему фентанил или морфин. При СА местный анестетик чаще используют в гипербарическом растворе. В США это обязательное требование, в других странах такого ограничения нет.

Как и любой другой метод анестезии и аналгезии нейроаксиальные методы имеют противопоказания. К абсолютным относятся:

Отказ роженицы.

Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения осложнений.

Выраженная гиповолемия и реальный риск массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотоническое кровотечение и др.).

Коагулопатия.

Выявленные признаки аортокавальной компрессии. Лечение антикоагулянтами.

Сепсис. Бактериемия.

Инфекции кожи в месте пункции. Повышенное внутричерепное давление. Аллергия к амидным местным анестетикам.

Частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, А-В блокады.

Выраженный дистресс плода. Обострение герпетической инфекции.

Относительные противопоказания к нейроаксиальным методам: Экстренность оперативного вмешательства.

Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода. Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы. Некоторые заболевания сердца (аортальный стеноз). Существующая возможность расширения объема операции. Периферическая нейропатия.

Демиелинизирующие заболевания ЦНС. Психические заболевания у матери.

Лечение гепарином в профилактичесих дозах.

32

Лечение дезагрегантами и аспирином. Несогласие хирургической бригады. Значительная деформация позвоночника. Перенесенные ранее повреждения позвоночника

Наиболее частым осложнением регионарной аналгезии в родах является избыточная моторная блокада, что приводит к слабости потуг и наложению, в связи с этим акушерских щипцов. Другие авторы, наоборот, отмечают сокращение частоты этой процедуры, как у первородящих, так и у повторнородящих, при использовании ЭА. Достоверно известно, что использование ЭА не увеличивает длительности первого периода родов, если установились регулярные схватки. Напротив, при очень болезненных схватках ЭА может уменьшить его продолжительность. При применении низких доз местного анестетика моторный блок, изменяющий положение плода, наблюдается крайне редко. Очень важно избегать артериальной гипотензии, что может привести к уменьшению интенсивности схваток и увеличению первого периода родов вследствие гипоксии матки. Активное ведение родов.

2.5 Парацервикальная блокада

Акушеры иногда используют парацервикальную блокаду при невозможности проведения других методик регионарной аналгезии. Парацервикальная блокада сопряжена с высоким риском брадикардии у плода: частота этого осложнения достигает 33%. Парацервикальная блокада позволяет устранить боль только в первом периоде родов. Методика состоит в инъекции местного анестетика в подслизистый слой влагалища по обе стороны шейки матки на 3 и 9 ч условного циферблата. Вводят по 5 мл анестетика с каждой стороны. В результате блокируется висцеральная сенсорная импульсация от матки, шейки матки и верхней части влагалища на уровне околошеечного сплетения. Иглу вводят с помощью проводника. Маточная артерия располагается близко к месту введения анестетика, поэтому считают, что причиной брадикардии плода может быть токсическое действие местного анестетика (вследствие его высокой концентрации в крови плода) или сужение маточных артерий.

Блокаду половых нервов часто применяют в сочетании с инфильтрационной анестезией промежности для обезболивания во втором периоде родов, особенно в тех случаях, когда другие методы анестезии неприемлемы или несостоятельны. С помощью проводника иглу вводят через влагалище через обе крестцово-остистые связки ниже их прикрепления к седалищным остям. Кончик иглы должен находиться в 1-1,5 см сзади от крестцово-остистой связки. После аспирационной пробы с каждой стороны вводят по 10 мл 1%-ного раствора лидокаина или 2%-ного раствора хлоропрокаина. Проводник ограничивает глубину введения иглы, защищая плод и влагалище от травмы.

Немедикаментозные:

33

1.Электроаналгезия: центральная и периферическая.

2.Акупунктура, электроакупунктура.

3.Гипно-суггестивные методы.

Немедикаментозные методы основаны на предпосылке, что боль в родах можно уменьшить с помощью специальной подготовки рожениц. Ключевую роль играет обучение рожениц и создание у них положительной установки на роды. Боязнь неизвестности и негативный опыт усиливают боль в родах. В соответствии с наиболее популярной методикой (разработанной Lamaze), в начале каждой схватки женщина должна делать глубокий вдох, после чего на протяжении всей схватки дыхание должно быть частым и поверхностным. Кроме того, женщина должна переключить свое внимание с болевых ощущений на что-либо другое (например, на какой-либо находящийся на виду предмет). Нефармакологические методы включают гипноз, чрескожную электростимуляцию и акупунктуру. Эффективность всех этих методов значительно колеблется, и в большинстве случаев возникает необходимость в других видах обезболивания.

При акушерских осложнениях анестезия может быть использована не только при кесаревом сечении, но и при возникших в родах осложнениях, потребовавших таких манипуляций как выскабливание или ручное обследование полости матки, ушивание разрывов промежности, эпизитомии, перинеотомии и др.

 Обезболивание при ручном обследовании полости матки.

Ручное обследование полости матки выполняется с целью контроля стенок матки, ручного отделения и выделения плаценты, массажа матки при гипотоническом кровотечении и др. При выполнении анестезии при этой акушерской манипуляции должны учитываться следующие факторы:

1.Длительность родовой деятельности (“полный желудок”)

2.Состояние тонуса матки

3.Наличие кровотечения

4.Состояние системы гемостаза

Наркоз должен быть легко управляемым и адекватным. Наиболее безопасным является использование калипсола в дозе 0,8-1 мг/кг массы тела на фоне ингаляции закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Методом выбора может служить анестетик диприван в дозе 2,0-2,5 мг/кг.

 Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов.

Основная задача при этой операции – обеспечение оптимального обезболивания, релаксации мышц тазового дна и исключение отрицательного воздействия используемых средств на плод и новорожденного. Наиболее приемлемым является использование калипсола (0,8-1 мг/кг массы тела или 50 – 100 мг) или дипривана в дозе 2,0-2,5 мг/кг.

 Обезболивание при ушивании разрывов промежности, эпизиото-

мии, перинеотомии.

Сочетание в/в анестетиков (калипсол, диприван) с масочной анестезией

34

(закись азота с кислородом в соотношении 2:1). У рожениц с различной патологией неадекватная анестезия может повлечь за собой развитие различных осложнений.

 Обезболивание при плодоразрушающих операциях.

Для выполнения этой операции необходимо обеспечить адекватную анестезию, релаксацию матки и мышц тазового дна. Оптимальным является эндотрахеальный наркоз по общепринятой методике. Допустимо проведение комбинированного наркоза масочным способом (закись азота, эфир, фторотан, кислород) с сохранением спонтанного дыхания. При этом важно не допустить развитие гипотонии матки.

 Обезболивание при ягодичном предлежании плода.

От 3 до 4% срочных родов происходит в ягодичном предлежании, недоношенность значительно повышает этот процент. Другими предрасполагающими факторами являются предлежание плаценты, опухоли таза, гидроцефалия, анэнцефалия, многоводие и многоплодие. Различают три типа ягодичного предлежания.

1.Ягодичное предлежание Франка. Нижние конечности согнуты в бедрах

иразогнуты в коленных суставах (около 60% всех ягодичных предлежаний)

2.Полное ягодичное предлежание. Нижние конечности согнуты и в бедрах, и в коленях.

3.Неполное (ножное) ягодичное предлежание.

В зависимости от акушерских показаний и предпочтений врача акушера – гинеколога роды могут быть осуществлены как естественным путем, так и путем кесарева сечения. Выпадение пуповины, наиболее часто встречающееся при преждевременных родах ягодичным предлежанием, может потребовать срочного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Эпидуральная аналгезия представляется методом выбора для влагалищных родов ягодичным предлежанием. При родах ягодичным или ножным ягодичным предлежанием с малой массой плода роженица может испытывать преждевременные позывы к потуге в случае выпадения ножки или других частей плода через частично раскрытую шейку матки. Эти преждевременные позывы могут быть купированы обеспечением промежностной аналгезии через эпидуральный катетер. Бупивакаин в концентрации 0,25% или меньшей не существенного снижения мышечного тонуса, и способность тужится во второй стадии родов сохраняется. А 1,5% - 2% лидокаин или 0,5% бупивакаин обеспечат быстрое наступление анестезии для извлечения плода при ягодичном предлежании.

Общая анестезия иногда применяется для обеспечения релаксации матки при выполнении акушером внутриматочных манипуляций. При использовании изофлюрана в анестезиологических концентрациях быстро обеспечивается релаксация матки. Перед началом индукции ноги больной необходимо опустить и после преоксигенации проводится экстренная индукция в анестезию на фоне использования приема Селлика. Экстренная общая анестезия

35