Материал: KNIGA_Akusherstvo

рискованна и не всегда необходима для расслабления матки. Быстрое и преходящее расслабление гладкой мускулатуры матки может быть обеспечено нитроглицерином. Нитроглицерин вводится однократно внутривенно в дозе 100 мкг. Расслабление матки наступает приблизительно через 30 сек, восстановление ее тонуса - около минуты. Этот препарат следует осторожно применять у пациенток с гиповолемией.

При выпадении пуповины или внезапной жесткой депрессии плода, требующих немедленного родоразрешения, родоразрешение выполняют путем операции кесарева сечения под общей анестезией. Однако, если исключить столь экстренные обстоятельства, то наиболее употребимой методикой является регионарная анестезия, в частности эпидуральный блок.

 Обезболивание при лобном, плечевом и лицевом предлежании

Родоразрешение обычно проводится путем операции кесарева сечения. Оно может быть выполнено как под общей, так и под регионарной анестезией.

Аналгезия для наложения акушерских щипцов либо внутриматочных манипуляций может быть быстро достигнута через эпидуральный катетер 2% лидокаином или 0,5% бупивакаином.

При решении вопроса о кесаревом сечении выбор метода обезболивания должен базироваться на опыте анестезиолога и оценке им ситуации, а также пожеланиях пациентки и акушера. В большинстве современных зарубежных клиник региональные (эпидуральная или спинальная) блокады считаются предпочтительными.

В последние годы возросло количество пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, достигнув в Украине примерно – 34%, в Европе – 16%, в США – 22%. Отмечается тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода, к ним относятся тазовое предлежание плода, преждевременные роды с малым весом плода (менее 1500 г), гипоксия плода. Расширение показаний к кесареву сечению связано как с существенным прогрессом в неонатологии, так и с совершенствованием оперативной и анестезиологической техники. Выделяют определенные факторы, способные влиять на частоту материнской смертности при КС:

Увеличение возраста беременных Повышенное число родов в анамнезе

Осложнения во время предшествовавшей или текущей беременности Применение общей анестезии Экстренность оперативного вмешательства

Дефицит в отделении анестезиологов, имеющих опыт работы в акушерстве.

В то же время с увеличением частоты КС повышаются показатели материнской смертности. Если риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:10 000, то при КС 1:2 500 (в 4 раза выше). Первые места среди причин осложнений при КС занимают:

Тромбоэмболия легочной артерии

36

Гипертензивные заболевания Анестезии Кровотечения

Гнойно-септические осложнения.

Следует сказать, что выбор применяемой анестезиологической техники может влиять на процент смертности и осложнений.

Особенности анестезиологического пособия при хирургических манипуляциях в различные триместры беременности

Прежде, чем приступить к изложению сути данного вопроса, хотелось бы отметь, что хирургические операции у беременных выполняются только по абсолютным или жизненным показаниям. Во всех остальных случаях операция должна быть отложена до родоразрешения.

Анестезиологическое пособие у беременных при различных хирургических операциях и болезненных манипуляциях должно проводиться с учетом физиологических изменений в организме роженицы и особенностей формирования плода в различные сроки беременности. Поэтому удобно подходить к выбору анестезии, учитывая особенности каждого триместра беременности. Анестезиологу необходимо знать воздействие основных препаратов для анестезии и методов обезболивания на роженицу и плод с учетом выше описанной градации.

Выбор анестезиологического пособия в І триместре беременности.

Проведение анестезиологического пособия в эти сроки резко увеличивает риск преждевременного прерывания беременности. Причиной этому служит не только действие препаратов, но и операционный стресс, сопровождающийся гиперкатехоламинемией, психоэмоциональной реакцией. Объем операции, место вмешательства, характер основного заболевания также влияют на частоту самопроизвольного прерывания беременности. В І триместре беременности (со 2-й по 9-ю неделю) отмечается максимальная чувствительность плода к тератогенному воздействию лекарственных препаратов. Это объясняется тем, что именно в эти сроки у плода формируется органогенез. В тех случаях, когда к оперативному вмешательству есть ургентные показания, а женщина хочет сохранить беременность, то желательно не использовать препараты для наркоза, обладающие тератогенным действием, повышающие тонус матки, ухудшающие маточный кровоток. Противопоказано применять такие препараты, как калипсол, сомбревин, диазепам. Дозы анестезиологический препаратов зависят от характера вмешательства, индивидуальных особенностей пациенток и не отличаются от общепринятых норм. Следует отдавать предпочтение регионарной или местной анестезии, а также вариантам анестезии на основе электроаналгезии.

Выбор анестезиологического пособия во ІІ триместре беременности.

Следует отметить, что в этом периоде беременности ситуация с выбором анестезиологического пособия несколько упрощается. Во ІІ триместре беременности значительно уменьшается риск тератогенного воздействия анесте-

37

зии; по сравнению с более ранними сроками беременности не высока возбудимость матки и это соответственно уменьшает риск самопроизвольных абортов; угнетающее влияние анестетика на плод не является актуальной проблемой. Именно в эти сроки целесообразно проводить плановые хирургические вмешательства, если нет возможности отложить их до конца беременности. В этот период анестезиолог может использовать любой препарат или метод анестезии. Правда, анестетики, повышающие тонус матки, все же применять не рекомендуется. Местная и регионарная электроанестезия являются методами выбора у таких беременных.

Выбор анестезиологического пособия в ІІІ триместре беременности.

В ІІІ триместре беременности оптимальным является такое анестезиологическое пособие, которое удовлетворяет все вышеперечисленные принципы акушерской анестезиологии.

38

Глава III. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

3.1Невынашивание беременности (по триместрам ее развития)

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности (НБ). Частота этой патологии колеблется от 10 до 20-35% к числу беременностей и не имеет тенденции к снижению. НБ является универсальным показателем реакции организма на любое выраженное неблагополучие матери, плода, факторов окружающей среды, профессионально-производственных факторов и других неблагоприятных воздействий.

Актуальность этой проблемы обусловлена не только медицинскими, но и социальными аспектами, так как НБ приводит к снижению рождаемости и влияет на физическое и психическое здоровье женщин, их семейное благополучие, трудоспособность, и определяется ее мало меняющейся частотой, высокой перинатальной смертностью недоношенных детей, большими трудовыми и экономическими затратами, связанными с их выхаживанием, а также значительной долей этих детей среди инвалидов с детства и больных с хронической патологией.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет спонтан-

ный аборт как «изгнание или удаление плода весом в 500 г или менее, что приблизительно равно сроку беременности до 20-22 недель, или любого другого специфического продукта беременности (например, пузырного заноса) вне зависимости от его веса и срока беременности и наличия или отсутствия при-

знаков жизни» (FIGO, 1977).

Следует различать невынашивание и недонашивание беременности. Под невынашиванием понимают самопроизвольное прерывание беременности в различные сроки от зачатия до 37 недель беременности, считая с 1-го дня последней менструации. Прерывание беременности в сроке до 22 недель, в зависимости от гестационного периода, в котором появились клинические симптомы прерывания беременности, называется абортом (выкидышем), после

22 нед. – преждевременные роды.

По характеру возникновения выделяют аборт самопроизвольный (СА) и искусственный (артифициальный), последний подразделяется на медицинский и криминальный. Термин «недонашивание беременности» относится к прерыванию беременности в сроке от 23 до 36 недель беременности.

По срокам возникновения:

до 12 недель – аборт раннего срока; от 13 до 22 недель – поздний аборт (масса плода менее 500 г)

(ВОЗ,1992);

39

от 22 до 27 недель беременности – ранние преждевременные роды; в сроке 28-37 недель – преждевременные роды.

Привычным невынашиванием беременности (ПНБ) принято называть прерывание беременности два раза подряд и более, которое обусловлено нарушением функции репродуктивной системы. Встречается в 20-25% случаев всех самопроизвольных абортов (СА).

К СА относится и несостоявшийся аборт (замершая беременность), при котором плодное яйцо погибает, но изгнание его из матки задерживается. В структуре невынашивания это составляет 25%.

По триместрам частота самопроизвольных прерываний беременности распределяется следующим образом: в І триместре – 75-80%, во ІІ – 9-12%, в

ІІІ – 4-8%.

Высокая частота прерываний в І триместре является своего рода естественным отбором, элиминацией аномально сформировавшегося эмбриона и в 50-60% связана с хромосомными аномалиями зародыша. Однако эти нарушения могут быть связаны с рядом причин, в частности, с инфекцией, радиацией, состоянием стресса и др.

Причины НБ многочисленны и разнообразны. Нарушение беременности, как правило, обусловлено сочетанием ряда причин, которые могут действовать либо одновременно, либо присоединяться по мере прогрессирования беременности.

Рис. Причины невынашивания

Первое место среди причин НБ занимают воспалительные заболевания внутренних половых органов и самого плодного яйца, в частности, оболочек и плаценты.

Частота воспаления последа после длительного периода внутриутробного

40