Материал: KNIGA_Akusherstvo

угрожающего выкидыша составляет 76,5%, без признаков угрозы – 20,2%. Определенную роль играет и хроническая инфекция, в первую очередь группа так называемых антропозоонозов – токсоплазмоз, бруцеллез, риккетсиозы, а также вирус герпеса, краснухи, ветряной оспы, паротита и цитомегаловирусная инфекция.

Нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией инфекционных агентов в эндометрии, способствуют развитию хронического эндометрита. Сопутствующие эндокринопатии и аутоиммунные нарушения ведут к нарушению развития эмбриона/плода и к прерыванию беременности даже без прямого специфического действия на них.

Практически у всех пациенток с ПНБ имеется персистенция энтеровирусов, у 85-75% персистируют ЦМВ и ВПГ, у 25-30% – вирус краснухи, гриппа и др. Частота морфологически верифицированного бессимптомного воспа-

лительного процесса в эндометрии составляет 64% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности. Частота бессимптомного персистирования условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии женщин с выкидышем воспалительного генеза в анамнезе составляет 67,7%. В микроценозе эндометрия присутствуют ассоциации облигатно-анаэробных микроорганизмов. Персистенция условно-патогенной микрофлоры в эндометрии выявлена у 26,7% пациенток с прерыванием беременности по типу неразвивающейся беременности, в остальных случаях хронический эндометрит был обусловлен персистенцией вирусов (ВПГ, ЦМВ и др.).

Чем обусловлена столь высокая частота персистенции инфекционных агентов? С одной стороны, есть данные о том, что иммунный ответ на инфекцию детерминирован, с другой – многие вирусы оказывают иммунодепрессивное действие. Создается порочный круг: активация инфекции вызывает иммунодефицитное состояние, в сочетании со снижением иммунитета при беременности способствуют активации инфекции.

Хорошо известны работы, посвященные особенностям иммунных реакций при беременности. В них отмечено усиление общей и локальной супрессивной активности, направленное на становление и поддержание иммунной толерантности материнского организма по отношению к плоду, что также способствует активации латентной инфекции.

По данным ряда исследователей, многие вирусы обладают определенным тропизмом к иммунокомпетентным клеткам. В результате такого воздействия на лимфоциты нарушается толерантность к собственным тканям организма, вследствие чего развиваются аутоиммунные нарушения.

Одним из таких вариантов аутоиммунных нарушений является антифосфолипидный синдром. Причины формирования аутоантител к фосфолипидам точно не установлены. Полагают, что большинство вирусов человека тропны к эндотелию сосудов. Персистируя в них, вирусы вызывают морфологические и функциональные изменения клеток; происходящее при этом разрушение основной мембраны стенок сосудов, обусловленное повреждением эндотелия,

41

ведет к нарушению свертывающей системы крови и развитию гиперкоагуляции, а впоследствии к тромбозам.

Возможно, этот механизм не только ведет к нарушениям свертывающей системы крови, но и индуцирует продукцию аутоантител к фосфолипидам. Определенный уровень аутоантител к фосфолипидам есть в крови и у здоровых людей, но при повышении этого уровня появляется качественно новая реакция в системе гемостаза. Эти антитела направлены к тромбоцитам и эндотелию сосудов и, вызывая их разрушение, ведут к тромбозам, тромбоэмболиям. При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты возможны гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода.

Эпидемиологическое исследование частоты выявления аутоантител к фосфолипидам было проведено в США. Установлено, что примерно у 5% населения имеется волчаночный антикоагулянт. Если его обнаруживают в крови беременных, то без лечения у 95% наблюдается выкидыш и/или гибель плода. По нашим данным, частота одного из маркеров АФС, волчаночного антикоагулянта у пациенток с ПНБ составляет 27,5-31%. Практически у всех пациенток, имеющих волчаночный антикоагулянт, есть выраженные нарушения системы гемостаза, требующие проведения на всех этапах беременности антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Обращает на себя внимание то, что практически все пациентки с АФС являются вирусоносителями. При лечении этих пациенток с гиперандрогенией возникает сложная ситуация: для подавления секреции андрогенов требуется применение глюкокортикоидов, что, в свою очередь, нередко ведет к активации персистирующей инфекции.

Таким образом, создается впечатление, что сложный комплекс ПНБ является результатом содружественного действия на гомеостаз женщин персистирующей инфекции, которая вызывает изменения в иммунной системе, нарушает систему гемостаза, нередко принимает участие в формировании аутоиммунных нарушений. Персистирующая в эндометрии вирусно-бактериальная флора может оказывать прямое действие на эмбрион/плод или опосредованное влияние вследствие нарушения питания из-за метаболических изменений в эндометрии, которые возникают в свою очередь в результате хронического эндометрита. Длительно текущий воспалительный процесс способствует усилению или возникновению эндокринопатий.

Интенсивное развитие молекулярной медицины в течение послед-них десятилетий позволило пересмотреть классические взгляды в аку-шерстве, в частности при синдроме потерь плода в разные сроки геста-ции, и доказать первичный характер нарушений гемостаза в патогенезе невынашивания беременности.

С современных позиций введено новое понятие «тромбофилия», при которой происходит нарушение гемостатического потенциала в сторону патологической гиперкоагуляции крови. В акушерстве и гинекологии тромбофилия вызывает осложнения различного характера: бесплодие, неудачные попытки

42

ЭКО, ранние преэмбрионические потери, преэклампсию, ЗВУР, преждевременную отслойку плаценты, внутриутробный дистресс плода, вплоть до его гибели.

Актуальность проблемы нарушений гемостаза связана еще и с их высо-

кой распространенностью. Классификация тромбофилии делится на следующие основные формы:

генетически-молекулярную (мутация генов регулирующих свертываемость крови, гипергомосистеинемия);

приобретенная (АФС, злокачественные заболевания; смешанная (врожденная+приобретенная);

ятрогенная (гепарин-индуцированная тромбоцитопения, тромбоз вследствие заместительная гормональная терапия, гормональная контрацепция).

Распространенность генетических форм тромбофилии и АФС в мире составляет 25-48%, а у женщин с осложненным течением беременности мультигенные формы генетической тромбофилии выявляются у 75-100%.

Тромбофилия вызывает гемостазиологические нарушения по типу гиперкоагуляции, степень выраженности которой зависит от вида тромба и их сочетаний (генетическая, АФС, комбинирования) и от вида спектра и количества мутированных генов. Носительство генетических мутированных генов может не проявляться, необходима причина для активации генов. Такими причинами могут быть перенесенные тяжелые вирусные инфекции, гемотрансфузии, трансплантация органов и наконец, беременность т.к. плод состоит на 50% из отцовских чужеродных для женщины антигенов. Если беременность наступает на фоне тромбофилии, происходит наслоение физиологической гиперкоагуляции, характерной для беременности, на патологическую обусловленную тромбофилией.

Патогенез осложнений при беременности, связанных с тромбофилией представлен на рис. Основные механизмы развития ПНБ у беременных с тромбофилией связаны с тем, что происходит нарушение инвазии трофобласта (1), развивается маточно-плацентарная ишемия (2) и происходит гибель эмбриона или плода в разных сроках гестации, но более характерным для тромбофилии являются неразвивающиеся (замершие) беременности ранних сроков.

Дополнительные факторы, которые активируют измененные гены при тромбофилии: инфекционные причины (вирусные, септические осложнения); эндокринопатии (ожирение, сахарный диабет, тиреопатии, СПКЯ); сердечно-

сосудистые заболевания; аутоиммунные заболевания; травмы; операции; ЗГТ; гормональная контрацепция.

Таким образом, наличие генетической приобретенной тромбофилии не исключает другие заболевания у женщин, которые при прегравидарной подготовке требуют коррекции.

Принципы лечения тромбофилии: коррекция фолатного обмена фолиевой кислотой, витамины группы В, антикоагулянты антиагреганты под кон-

43

тролем коагулограммы.

Инфекции могут быть причиной выкидыша, преждевременных родов или внутриутробного инфицирования плода. Ниже предоставлены основные нозологические воспалительные формы заболевания.

Причины угрозы прерывания беременности инфекционного генеза

бактериальный вагиноз – 20-65% хламидийная инфекция – 12-42% ВПГ I-II, ЦМВ – 8-36%

морфологически верифицированный бессистемно протекающий воспалительный процесс в эндометрии – 64%

бессимптомное персистирование условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии – 68-70%

Пути проникновения инфекции к плоду

каналикулярный – восходящее инфицирование влагалища и шейки матки, инфицирование из брюшной полости через маточные трубы гематогенный – с током крови трансплацентарно контактный – от стенки матки лимфогенно или трансмускулярно

Методы диагностики

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Определение антител класса IgA, IgG, IgM Метод иммунофлюоресценции (РИФ) Метод культивирования

Определение состояния клеточного и гуморального иммунитета

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

БВ – это изменение микробной флоры влагалища, при котором: лактобациллы замещаются анаэробными микробами пролиферация условно патогенной флоры изменение рН > 4,4

Встречается при:

дисбактериозе кишечника – 54,2% УГИ (хламидиоз, герпес, цитомегаловирус) – 30,2%

При БВ высока степень риска генерализации бактериальной инфекции с восходящим инфицированием матери и плода

Клиника

обильные выделения из половых путей (в 10 раз больше нормы: 20– 50 мл при норме до 8 мл в день), серого или белого цвета часто с неприятным рыбьим запахом

зуд, дизурические расстройства, диспареуния (появляются периодически или вообще отсутствуют)

у 20% беременных – клиника угрозы прерывания беременности: хориоамнионит, развивающийся как следствие преждевременного отхождения околоплодных вод

44

Диагностика

гомогенные липкие серые или желто-серые выделения pH > 4,4

аминный запах гнилой рыбы при использовании теста с 10%КОН наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании влагалищных выделений и отсутствие лейкоцитов и лактобацилл

Наличие 3-х из 4-х выше представленных критериев считается достаточным для постановки диагноза БВ

Профилактика: pH-метрия влагалищных выделений как скрининговый метод

Лечение:

Метронидазол, как препарат выбора для лечения БВ у беременных назначается после 14 недель беременности по 0,25 г 3–4 раза в сутки Обязательно! Местное лечение в виде аппликаций, орошений, ванно-

чек Цитеала в разведении 1:10. Применяются также и другие антисептические средства и биопрепараты (бифидумбактерин, лактобактерин). Все местные вышеперечисленные средства не противопоказаны в I триместре

Тактика ведения беременности и родов:

Беременная с выявленным БВ должна быть санирована Пациентки, не прошедшие курс лечения, входят в группу риска по послеродовым септическим осложнениям

Родоразрешение через естественные родовые пути, БВ не является показанием для операции кесарево сечение

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Классификация УГХ

 по течению:

острая форма – с момента инфицирования до 3 месяцев хроническая форма – длительное носительство инфекции – свыше 3 месяцев

 по локализации:

первичное инфицирование – цилиндрический эпителий уретры, цервикального канала → хламидийный цистит, хламидийный цервицит восходящее инфицирование – хламидийный сальпингит, эндометрит экстрагенитальные формы: синдром Фитц-Хью-Куртиса (перигепатит), синдром Рейно (конъюнктивит, уретрит, артрит), офтальмохламидиозы, хламидийные пневмонии, инфаркт миокарда хламидийной этиологии, хламидийное поражение лимфатических сосудов – венерическая лимфогранулема

Клиника

при циститах – дизурия боли внизу живота, кровянистые или слизисто-гнойные выделения

45