Материал: KNIGA_Akusherstvo

Основные критерии для сохранения беременности: отсутствие сильного кровотечения, соответствие между величиной матки и предполагаемым сроком беременности, отсутствие сглаживания и раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод. На УЗИ – наличие сердцебиения плода, может быть небольшая отслойка плаценты, которая не прогрессирует, наличие тонуса миометрия, но нет схваток.

2. Измерение базальной температуры. При прогрессировании беремен-

ности ректальная температура должна быть 37,2-37,3 С в течение ста дней от начала оплодотворения. Если температура 37 С и ниже – это свидетельствует о неразвивающейся беременности. Необходимо измерение температуры в аксилярной впадине (подмышечной области). Повышение температуры в подмышечной области свидетельствует о присоединении хориоамнионита и эндометрита. Снижение ректальной температуры ниже 37,0происходит за счет снижения уровня прогестерона (П), который воздействует на центр терморегуляции.

3. Изучение количества и качества цервикальной слизи. Увеличение количества прозрачной слизи в цервикальном канале, тягучесть которой повышена (4-10 см), является одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности. Появление положительного симптома кристаллизации шеечного секрета также является неблагоприятным симптомом, свидетельствующем о повышении эстрогена и снижении прогестерона.

Тактика ведения пациенток с невынашиванием беременности при гипофункции яичников.

Необходимо знать, что чем меньше срок беременности, в котором происходит выкидыш, тем более глубокие нарушения развития эмбриона хромосомного или генетического характера, это проявление естественного отбора. Чаще всего это генетические нарушения, возникшие на ранних этапах развития. Поэтому медикаментозное лечение в сроке 3-4 недели не проводится, только щадящий режим и наблюдение.

После 5-6 недель беременности терапия может проводиться с учетом тех причин, которые были выявлены до наступления беременности, однако с известными ограничениями.

У женщин с гипофункцией яичников проводится следующая комплексная терапия:

постельный режим; метаболическая терапия; иглорефлексотерапия; спазмолитики, магне В6;

профилактика плацентарной недостаточности (в основном комплексные препараты витаминов для беременных);

гормональное лечение по показаниям. Назначают гестагены: дуфастон, микронизированный прогестерон, прогестерон, и другие гестагены.

51

Из гестагенных препаратов предпочтительнее назначение дуфастона. Преимущество дуфастона перед другими препаратами гестагенного ряда заключается в его эффективности и безопасности, отсутствии вирилизующего действия на плод женского пола. Он не обладает свойствами анаболика и минералкортикоида, не влияет на липиды крови, не нарушает углеводный обмен, обладает минимальными колебаниями концентрации в плазме крови. При угрозе выкидыша Дуфастон назначают 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов. После исчезновения симптомов лечение эффективной дозой продолжается в течение недели, затем дозу постепенно снижают под контролем уровня прогестерона в крови и клинических проявлений угрозы прерывания беременности. Микронизированный прогестерон назначается перорально по 100 мг 2-3 раза в день до 12 недель беременности, а затем интравагинально.

Профилактику привычного выкидыша начинают до зачатия: назначают дуфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла, после зачатия продолжать прием непрерывно по 10 мг 2 раза в день. После 20-й недели беременности дозу постепенно снижают до полной отмены. Если вновь появляются признаки угрозы прерывания - продолжают прием гестагенов, особенно в группе риска (женщины старше 38 лет, многоплодная беременность и т.д.).

Коррекция гемостазиологических показателей при наличии их нарушений: курантил – 1 т. 2-3 р/день, аспирин – 75-100 мг 1 р/день в течение 10-14 дней. При неэффективности назначают фраксипарин 0,3 (0,6) мл п/к 1 р/сутки в течение 10-14 дней.

Неполноценный хорион можно диагностировать по уровню ХГ, ТБГ в плазме крови и по данным УЗИ. Кольцевидная форма хориона обычно бывает, включительно до 5 недель беременности, а если такая форма определяется в 7- 8 недель, это свидетельствует о задержке его роста и развития. Необходимо обращать внимание также на размеры желточного мешка и его соответствие со сроком, размеры воротниковой зоны (N 2-3 мм), правильное развитие носовых косточек.

У каждой третьей женщины с НБ (26%) наблюдается гиперандрогения (ГА), которая делится по локализации на надпочечниковую (30%), яичниковую

(12%), смешанную (58%).

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА

Причиной НБ являются стертые формы адреногенитального синдрома. Полная форма его чаще ведет к бесплодию. Повышенная функция андрогенов при этой форме ГА связана с нарушением энзиматической системы коры надпочечников, а именно врожденного дефицита фермента 21-гидроксилазы.

Для женщин с ГА надпочечникового генеза характерен андрогенный тип сложения: они высокого роста (170 см и выше), имеются признаки нерезко выраженного гирсутизма, мужской тип оволосения лобковой области, у них относительно хорошо развитая мускулатура, имеется наличие acne vulgaris различной локализации: на лице, спине, груди. На коже латеральной стороны молоч-

52

ных желез и бедер имеются характерные белесоватые линии, наподобие stria gravidarum, только светлые, видны в проходящем свете. Это растяжение лимфатических протоков в результате избыточного влияния кортизола. Менструальный цикл регулярный через 27-28 дней, однако, при измерении базальной температуры определяется недостаточность лютеиновой фазы или ее отсутствие. При УЗИ соотношение шейки и тела матки 1:1 – 1:2, при норме 1:4. Шейка конической формы с точечным зевом. Характерно: наличие экстрагенитальной и генитальной хронической вирусной и/или бактериальной инфекции. Очень часто при обследовании у женщин выявляется упорное течение генитального кандидоза, который является маркером вирусной генитальной хронической инфекции (ВПГ, ЦМВ), выявляемой при иммунологическом обследовании. Как правило, угроза прерывания беременности возникает в 5-6 недель, а выкидыш по типу замершей беременности наступает в 7-8 недель. При гормональном обследовании имеется повышение гормонов: ДГЭА-с, кортизола, свободного тестостерона, 17 оксипрогестерона.

Тактика ведения беременных с ГА надпочечникового генеза: госпитализация и постельный режим; спазмолитики; седативные средства (фитотерапия, Магне В6);

При данном виде патологии во время беременности в І триместре проводится:

1.Гормональная терапия: малые дозы дексаметазона до 17-18 недель беременности обязательны, так как, если дексаметазон не назначить, то надпочечники плода возьмут на себя функцию выработки глюкокортикоидов. Вследствие этого происходит постепенное истощение, вплоть до атрофии коры надпочечников плода. В родах он крайне чувствителен к гипоксии, поэтому часто такие дети умирают в результате родового стресса или сразу после родов.

Максимальная доза дексаметазона 1 таблетка – 0,0005 г 1 раз в сутки, ее можно уменьшить в определенные сроки до ¼ таблетки, но не отменять до 17-18 нед. беременности!

Критические сроки гестации: 13, 24, 28 недель, когда проявляется гормональная активность плода, и у матери регистрируются повышенные уровни андрогенов, которые нужно коррегировать дексаметазоном.

Всроке 13 недель гестации начинается продукция тестостерона в яичках плода, в сроке 24 недели – функционирование надпочечников плода с повышением выработки андрогенов, в 28 недель – гипофизарные гормоны начинают активизировать выработку андрогенов плода. Прерывание беременности при отсутствии терапии происходит именно в эти сроки. Дексаметазон предпочтительнее, чем метипред или преднизолон. Контроль: свободного тестостерона, ДГЭА-с, 17-ОП, кортизола в крови.

2.Профилактика фетоплацентарной недостаточности в сроке 1012, 22-24, 26-28, 34-35 недель.

3.Метаболическая терапия назначается параллельно.

53

4.При надпочечниковой форме гиперандрогении гестагены назначаются по показаниям под контролем анализа крови, предпочтительнее назначать селективные гестагены: дуфастон 10 мг 2 раза в день. Дуфастон предпочтительнее, чем утрожестан из-за наличия в последнем метаболитов, содержащих андрогены.

5.В ранних сроках у пациенток с гиперандрогенией возможно обострение сопутствующей инфекции, которая довольно часто у них встречается в силу снижения иммунного статуса и дисбаланса стероидных гормонов.

Пациентки входят в группу высокого риска по обострению инфекции во время беременности, еще и потому, что они длительное время вынуждены принимать дексаметазон, который является иммунодепрессантом. С целью иммунокоррекции вводится иммуноглобулин по 3 дозы (4,5 мл) 1 раз внутримышечно с интервалом в 3 дня трижды. На курс – 9 доз (13,5 мл) или в/в 50 мл на 150 мл физ.раствора 1 раз №3 с интервалом в 2 дня.

6.Контроль гемостазиограммы (ПДФ, РМФК, количество тромбоцитов, показатель адгезии тромбоцитов, антитромбин ІІІ, АЧТВ), начиная с І триместра. Если имеются изменения, назначаются аспирин (75-100 мг в сутки), с 15-16 недель гестации антиагреганты (курантил и др.) под контролем гемостазиологических показателей.

Нарушение гемостаза по типу хронического ДВС-синдрома является неблагоприятным прогностическим признаком для исхода и развития беремен-

ности. При неэффективности лечения вводится фраксипарин 0,3 (0,6) мл или фленокс (0,2-0,4 мл) 1 р/сутки в течение 10-14 дней под контролем гемостазиограммы 1 раз в 7-10 дней.

В дальнейшем без лечения может развиться плацентарная недостаточность, гипотрофия и гипоксия плода. Роды чаще бывают преждевременными и стремительными, имеется риск развития кровотечения в раннем послеродовом периоде. В позднем послеродовом периоде – развитие гнойно-воспалительных осложнений.

7.Необходим контроль состояния цервикального канала, так как возможно развитие истимикоцервикальная недостаточность (ИЦН) - осмотр, вагинальное исследование, УЗИ, цервикометрия. При необходимости – хирургическая коррекция с соблюдением правил асептики и антисептики (в малой операционной), при чистоте мазка І-ІІ степени, с обязательным обезболиванием и профилактическим введением антибиотиков и спазмолитиков в течение 10 дней после операции. Осмотр в зеркалах через 5-6 дней и 1 раз в 7 дней после операции в течение 2-3 недель, чтобы не пропустить прорезывания швов, развития воспаления шва на матке. Альтернативным методом лечения ИЦН является ее коррекция медицинским клеем при его наличии (атравматичен, не требует предварительной санации влагалища, не имеет противопоказаний, характерных для хирургической коррекции) или дополнительным введением пессария, использование которых в настоящее время имеет широкое применение.

54

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ ЯИЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА

При ГА яичникового генеза (поликистоз яичников) имеются признаки вирилизации за счет высокого уровня тестостерона, вырабатываемого яичниками. Отмечается гирсутизм, высокий индекс массы тела. Для пациенток характерно позднее менархе, нарушение МЦ: олигоменорея – вплоть до первичной и/или вторичной аменореи. Ректальная температура монофазная. Беременность наступает редко, между ними длительные периоды бесплодия. При УЗИ выявляются поликистозные яичники. Помимо высокого уровня тестостерона, определяется высокий уровень ЛГ. Соотношение ЛГ/ФСГ на 3-5 день МЦ 3:1,

внорме 1:3.

Снаступлением беременности лечение дексаметазоном должно быть продолжено в индивидуально подобранной дозе до 20-24 недель беременности. Высокий уровень тестостерона не осложняет течение беременности и не снижается при приеме дексаметазона. Этот препарат назначается для уменьшения влияния на плод андрогенов надпочечникового генеза и их вирилизи-

рующего действия. Целесообразно назначение дуфастона по 10 мг 2 раза в сутки до 20-22-й недели беременности с постепенным снижением дозы до прекращения клинических проявлений угрозы прерывания беременности. Необходимо обязательно контролировать состояние шейки матки, потому что у 70% пациенток формируется ИЦН. Контроль осуществляется каждые 2 недели, начиная с 13 недель и, по крайней мере, до 24 недель беременности. На всех этапах беременности должна осуществляться профилактика плацентарной недостаточности, проводиться метаболическая терапия, спазмолитики. При развитии ИЦН проводится хирургическая коррекция, коррекция медицинским клеем или вводится пессарий во влагалище.

Во время беременности, особенно у пациенток с различными нейроэндокринными и гормональными нарушениями, которым проводилась стимуляция овуляции, необходимо проводить гемостазиологический контроль. Если в I триместре имеются нарушения в системе гемостаза, то есть риск таких осложнений, как плацентарная недостаточность, преэклампсия второй половины беременности, инфаркт и отслойка нормально расположенной плаценты, различные тромбоэмболические осложнения, синдром задержки развития и гипоксия плода. Поэтому гемостазиологический контроль, раннее выявление и кор-

рекция нарушений являются профилактикой вышеперечисленных осложнений.

В родах развивается слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, вплоть до его гибели, наблюдаются кровотечения в раннем последовом и послеродовом периоде, имеется склонность к развитию гнойновоспалительных заболеваний в послеродовом периоде.

Тактика ведения беременности при гиперандрогении смешанного типа

При гиперандрогении смешанного генеза у пациенток наблюдается дефи-

цит фермента 3- -ОЛ-дегидрогеназы. Он находится в составе ферментной сис-

55