Материал: KNIGA_Akusherstvo

можном прогрессировании патологического процесса.

Дефицит рецепторов П и Е2 изменяет реакцию эндометрия на эндогенные гормоны и ведет к неэффективности лечения, прогностически влияет на выбор терапии при ХВГ с целью восстановления репродуктивной функции.

Хронический эндометрит как причина невынашивания беременности регистрируется, по данным разных авторов, в широких пределах – от 0,2 до 66,3%, в среднем составляя 14%. Наиболее высокой является частота хронического эндометрита у женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ), вторичным бесплодием. По данным Е.М. Демидовой (2002), она составляет 60,5-67,6%, а по данным В.М. Сидельниковой с соавт. (2002) – до 86,7%. При использовании внутриматочных контрацептивов (ВМК) частота хронического эндометрита встречается в 5,8-8% случаев, причем она в 2-3 раза возрастает в случае длительного применения ВМК (более 5 лет).

В последние годы многие авторы отмечают тенденцию к увеличению частоты хронического эндометрита, связывая это с широким использованием ВМК, ростом числа абортов, бесконтрольным использованием антибиотикотерапии, нарушением экологической обстановки и др..

Подготовка к планируемой беременности без обследования состояния эндометрия на наличие хронического эндометрита и рецепторного аппарата повышает риск репродуктивных потерь и приводит к ухудшению состояния основного заболевания.

Неблагоприятным фактором развития ХЭ являются частые аборты, выскабливания матки после привычного прерывания беременности, при патологических родах и в послеродовом периоде, когда проводится инструментальная ревизия матки, а также наличие ВМК более 3-5 лет.

Хроническое течение воспаления характеризуется с одной стороны, с персистированием в тканях инфекции в виде ассоциатов, которые являются источником постоянного антигенного раздражения, своего рода пусковым и поддерживающим воспалительную реакцию механизмом. С другой стороны, возникшие иммунные нарушения в организме приводят к дисбалансу между гормональной и иммунной системами.

Инфекционный процесс изменяет рецепторное поле органов-мишеней, формируя неправильный ответ для гормональной регуляции по типу обратной связи, приводя к развитию патологического равновесия.

У женщин с нарушением репродуктивной функции хронический эндометрит характеризуется мало – или асимптомным течением.

Длительные морфо-функциональные изменения в слизистой оболочке при ХЭ обусловливают возможность патологической афферентации в структуре ЦНС женщины, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. В результате изменений в этой системе происходит вторичное снижение эндокринной функции яичников, что ведет к нарушению процесса овуляции, имплантации и потери беременности.

Хронический эндометрит часто сопровождается нарушением цикличе-

61

ских изменений эндометрия. У больных с двухфазным менструальным циклом нередко наблюдается торможение процесса пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность фазы секреции (несоответствие трансформации железистого и стромального компонентов) или полное отсутствие секреторной фазы. Несоответствие функционального состояния слизистой оболочки тела матки гормональной функции яичников обусловлено грубыми изменениями эндометрия при его воспалении. Это, в свою очередь, ведет не только к изменению трофики, нервных структур, но и к устранению дейст-

вия стероидных гормонов на слизистую тела матки вследствие нарушения связывания гормонов с рецепторами эндометрия.

Особенности структуры и рецепции эндометрия, нарушение процесса десквамации и регенерации функционального слоя, характерные для ХЭ, представляют основу механизма возникновения нарушения менструального цикла по типу маточных кровотечений и возникновению самопроизвольных выкидышей. При ХЭ в 51% случаев потери беременности происходят при нормальной функции яичников.

Хронический эндометрит имеет своеобразные признаки, обусловленные анатомо-функциональными особенностями эндометрия: циклическое отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации и регенерация его за счет размножения неповрежденных клеточных элементов, вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и не отторгающегося базального слоя эндометрия, своеобразие клеточного состава эндометрия.

Рис. Патогенез нарушений репродуктивной функции у женщин с ХЭ

Хронический эндометрит часто маскируется под другие заболевания. В его диагностике, помимо клинических критериев, необходимо еще и морфологическое подтверждение заболевания.

62

Критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются:

1.воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, очаговые или чаще диффузные, расположенные в базальном

ифункциональном слоях;

2.наличие плазматических клеток;

3.очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления;

4.склеротические изменения стенки многих спиральных артерий эндометрия, проявляющиеся при наиболее длительном и упорном течении ХЭ.

ХЭ не препятствует зачатию, однако процесс имплантации и развития плодного яйца тормозится в связи с неадекватным характером изменений, в том числе и рецепторах. Поэтому при ХЭ часто наблюдаются самопроизвольные выкидыши, ПНБ, как первичное, так и вторичное.

Именно этот механизм персистенции воспаления в эндометрии объясняет неэффективность традиционной моноантибиотикотерапии (неоднократно проводимой без полного клинического эффекта) у женщин с вялотекущим ХЭ и обусловливает необходимость проведения в период планирования беременности углубленного обследования и лечения.

Этапность ведения пациенток с нарушением генеративной функции должна быть следующей:

1.выделение группы женщин с подозрением на наличие ХЭ;

2.обследование их на выявление ассоциированной инфекции: условнопатогенной, урогенитальной и вирусной (ЦМВ, ВПГ, папилломо-вирусная инфекция);

3.исследование функции яичников и эндометрия (термометрия, фолликулометрия, исследование эндометрия) с последующим гормональным исследованием гипофизарно-яичниковых и надпочечниковых гормонов и общего иммунного статуса;

4.гистологическое исследованиие для выявления патологии эндометрия и гистологической верификации диагноза хронического эндометрита;

5.обследование состояния рецепторного аппарата эндометрия с установлением степени нарушения экспрессии рецепторов к П и Э в строме и железах;

6.проведение комплекса реабилитационных мероприятий с учетом полученных результатов исследования;

7.планирование беременности.

Наши исследования показали, что комплексная программа диагностики и реабилитации пациенток с нарушением репродуктивной функции на фоне ХЭ и рецепторной недостаточности оправдана и дает хороший клинический эффект – восстановление репродуктивной функции возрастает в 5,5 раз по сравнению с общепринятым лечением.

При обследовании женщин с хроническим эндометритом установлено, что на фоне регулярных менструаций прогрессирует гипоменструальный

63

синдром, и у 2/3 наблюдается вторичное бесплодие. С учетом наличия у большинства женщин вторичного бесплодия обследование начинается с ГСГ. При УЗИ патологических изменений матки, как правило, в этой группе женщин не выявляется. При гистероскопии, выполненной в фазу пролиферации, в полости матки обнаруживается неоднородная картина: чередование участков неравномерно утолщенной, бугристой, неоднородно окрашенной слизистой оболочки с участками неизмененного эндометрия. В результате морфологического исследования эндометрия подтверждается диагноз хронического эндометрита с наличием склеротических изменений в базальном и функциональном слоях, фиброза стромы, деформации желез. Таким образом, учитывая крайне скудные клинические данные, отсутствие диагностических критериев, характерных для хронического эндометрита при УЗИ, можно считать, что методом выбора является гистероскопия с морфологическим исследованием эндометрия.

Достаточно редкой патологией матки при ПНБ является подслизистая субмукозная миома небольших размеров, клиническим эквивалентом которой служат классические признаки нарушения МЦ. Сравнительный анализ примененных методов диагностики показал, что с помощью УЗИ выявить мелкие подслизистые узлы не представляется возможным. При ГСГ обнаруживаются дефекты наполнения, но точно поставить диагноз можно только после гистероскопии, которая одновременно позволяет решить вопрос о возможности трансцервикального эндоскопического удаления.

Вторичное бесплодие является единственным клиническим признаком у женщин с выявленными в полости матки случайными находками. Костные фрагменты, оставшиеся после предшествующих выскабливаний полости матки, дают «контрацептивный» эффект в течение 2-3 лет и обычно удаляются прицельно во время гистероскопии.

Гистероскопическая хирургическая коррекция является ведущим ме-

тодом лечения у пациенток с внутриматочной патологией. Наиболее распространенной операцией в таких случаях был и остается адгезиолизис. Рассечение спаек I степени производится во время диагностической гистероскопии в амбулаторных условиях, и в последующем не требует реабилитационного лечения. Адгезиолизис при спаечной болезни производится в условиях стационара под контролем лапароскопии. В послеоперационном периоде после адгезиолизиса проводится инфузионная и антибактериальная терапия в течение 2-3 суток с одновременной циклической гормонотерапией в последующие 3 месяца.

При аденомиозе применяется гормональная терапия: дановал по 600-800 мг/сут в непрерывном режиме в течение 6-9 месяцев или гестагены (дуфастон, норколут, оргаметрил) по 10 мг/сут в течение того же времени. По окончании курса лечения проводится контрольная гистероскопия, а по восстановлении менструальной функции во II фазе цикла назначается курс ГБО с целью улучшения внутриматочной рецепции.

Лечение хронических эндометритов проводится комплексно с использо-

64

ванием циклической гормонотерапии в течение 3-6 месяцев эстрогенгестагенными низкодозированными препаратами, а также назначается иммунная коррекеция и физиотерапевтическое лечение, способствующее улучшению кровообращения в органаз малого таза (рис.). При обнаружении хламидийной инфекции проводят противохламидийное лечение. По окончании курса антибактериальной терапии для восстановления биоценоза влагалища назначают лактобактерин, во II фазе МЦ – курс ГБО. Назначают переменную зональную декомпрессию в течение 10-12 дней, на протяжении трех МЦ. Особенностью течения беременности в этой группе является развитие ФПН и рождение маловесных детей, что требует профилактического лечения, начиная с 10-12 недели, затем в 18-20 и 28-34 недели. КТГ плода проводят в 30 и 36-37 недель, при сниженных адаптационных возможностях плода предпочтение отдается родоразрешению путем операции кесарево сечение.

Таким образом, гистероскопия является наиболее информативным методом диагностики и лечения внутриматочной патологии у женщин с привычными выкидышами. Выявленный комплекс клинических признаков позволяет выделить группу женщин, нуждающихся в эндоскопическом обследовании до наступления первой беременности или после самопроизвольного выкидыша. Маточный фактор как причина выкидыша встречается у 54,6% женщин.

Современный уровень развития пластической хирургии дает уникальную возможность женщинам с пороками развития матки после соответствующего оперативного лечения вынашивать беременность и рожать жизнеспособных детей.

Рис. Комплекс реабилитационных мероприятий на этапе планирования беременности

С целью хирургической коррекции пороков, описанных выше, выполняются следующие операции:

Метропластика. При двурогой, седловидной матке и наличии перего-

65