Материал: KNIGA_Akusherstvo

родки производится вскрытие матки у ее дна, иссечение перегородки и последующее ушивание дна матки после оставления в полости матки дренажа – протектора.

Консервативная миомэктомия. Удаление одного или нескольких фиброматозных узлов с последующим восстановлением целостности стенки матки.

Истмико-цервикальная недостаточность

Среди этиологических факторов НБ особое значение приобретает истми- ко-цервикальная недостаточность (ИЦН), как одна из главных причин прерывания беременности с 15-16 до 28 недель гестации.

Распространенность этой патологии шейки матки у женщин с ПНБ составляет 18,7-34%.

По литературным данным, основной причиной СА во II триместре беременности является генитальный инфантилизм (46-68%). В большинстве случаев данная патология сочетается с ИЦН, что в 40% случаев приводит к выкидышам. На долю ИЦН в структуре НБ в III триместре беременности приходится около 30%.

Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Различают ИЦН органическую и функциональную.

Шейка матки образована, в основном, из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% массы шейки матки и не концентрируется в мышцы. На высоте гистологического внутреннего зева количество волокнистой ткани уменьшается, а количество мышечных волокон возрастает до 30% и играет роль сфинктера. Просвет перешейка представляет собой канал, который кверху переходит в полость тела матки, книзу – в канал шейки матки. Весь этот канал выстлан слизистой оболочкой, строение которой характерно для слизистой тела матки.

У небеременных женщин в зависимости от фаз МЦ происходят циклические изменения перешейка матки: в I фазе происходит повышение тонуса маточной мускулатуры (истмический отдел расширяется), во II фазе – понижение (истмический отдел сужается).

При беременности перешеек и шейка матки образуют “затвор”, способствующий удержанию в полости матки развивающегося плодного яйца. Сужение истмуса и внутреннего зева происходит под влиянием П.

Недостаточность шейки матки, возникающая в результате повреждения “закрывающей” полость матки системы, определяют терминами “посттравматическая недостаточность” или органическая ИЦН.

Эта разновидность ИЦН, как правило, развивается в результате травматического повреждения истмического отдела шейки матки после:

искусственных абортов, особенно в сроке 10-12 недель, самопроизвольных выкидышей в сроке более 12 недель, родов крупным плодом,

66

стремительных родов, родов, осложнившихся травмой шейки матки,

хирургических операций на шейке матки, наложения акушерских щипцов в родах.

Органическая травма легко выявляется при осмотре и рентгенологическом исследовании вне беременности, цервико-гистерография производится на 21-26 день МЦ. При этом вместо суженного при нормальном состоянии истмического отдела цервикального канала определяется расширенный (ширина внутреннего зева более 6 мм) цервикальный канал.

Функциональная ИЦН клинически проявляется только во время беременности и связана с дефицитом половых гормонов при генитальном инфантилизме, пороках матки.

В связи с заметным местом в структуре НБ, и достаточно высокой частотой ИЦН (по данным датских авторов – от 2 на 1000 родов у женщин 1519 лет до 7,5 на 1000 родов у женщин 35-39 лет), ранняя диагностика и лечение этой патологии во время беременности позволяет значительно уменьшить перинатальную смертность в результате снижения количества недоношенных детей, смертность которых в раннем неонатальном периоде превышает смертность доношенных в 40 раз.

Прерывание беременности при ИЦН обычно сопровождается маловыраженными симптомами. При угрожающем и начавшемся выкидыше нередко боли полностью отсутствуют. Первые маловыраженные симптомы появляются лишь при значительном раскрытии цервикального канала и внедрении плодного яйца в его просвет. При этом женщины отмечают чувство тяжести и давления внизу живота, незначительные боли тянущего характера в поясничной области. Иногда из половых путей появляются жидкие слизистые или водянистые выделения. При прогрессировании отслойки плодного пузыря могут появиться сукровичные выделения.

По мере увеличения объема плодного яйца и повышения внутриматочного давления происходит внедрение плодного пузыря в полость несостоятельного перешейка и канала шейки матки. В связи с нарушением физиологической функции истмуса и внутреннего зева нижний полюс плодного яйца не находит для себя необходимой опоры в области перешейка матки. В ранние сроки беременности выкидыш наблюдается реже в связи с небольшим объемом плодного пузыря, располагающегося выше перешейка.

Важным клиническим признаком является также зияние наружного зева и всего цервикального канала. При этом необходимо также указать на такие факторы, как влияние восходящей инфекции и действие кислой среды влагалища на оболочки плодного яйца, что способствует их разрыву.

К числу факторов, приводящих к разрыву оболочки плодного яйца, необ-

ходимо также отнести рефлекторное сужение мускулатуры матки. Сокра-

щение матки происходит в связи с патологическими импульсами, исходящими из рецепторов, расположенных в травмированных тканях ненормально зияю-

67

щего истмического отдела шейки матки.

В настоящее время ведущим методом мониторинга беременности является УЗИ. Этот неинвазивный метод относительно прост, дешев и более информативен, чем рутинное бимануальное гинекологическое исследование. Возможность визуализации плодного яйца, начиная с ранних сроков онтогенеза, позволяет разработать сонографические критерии прогноза развития беременности для различных ее сроков. Различия этиологии и патогенеза СА в І и ІІ триместрах определяют сонографические признаки угрозы прерывания в эти сроки.

Для оценки состояния матки и шейки матки большинство авторов предлагают использовать пролабирование плодного пузыря, длину шейки, ее толщину на уровне внутреннего зева, диаметр внутреннего зева, ширину цервикального канала, толщину передней стенки матки на уровне внутреннего зева, шеечный индекс, степень открытия и форму внутреннего зева, отношение длины шейки к ее диаметру на уровне внутреннего зева, локализацию плаценты по отношению к внутреннему зеву.

Длина шейки матки равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных в сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска по развитию ИЦН.

Уженщин с многоплодной беременностью до 28 недель гестации нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки равная 3,7 см для первобеременных и 4,5 см для повторнобеременных (при трансвагинальном исследовании).

Умногорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13-14 недель составляет 3,6-3,7 см без статистически достоверной разницы между женщинами с ИЦН и здоровыми. На ИЦН указывает укорочение шейки в 1720 недель до 2,9 см.

Длина шейки 2 см и менее является абсолютным признаком НБ и требует интенсивного лечения у всех беременных. Увеличение наружного диаметра шейки ранее 13 недель рассматривается как прогностически неблагоприятный признак для продолжения беременности.

Следующий критерий – диаметр цервикального канала. Согласно W.

Eppel и соавт., нормальная ширина цервикального канала составляет 0,42 0,2 см у первородящих и 0,43 0,13 см у повторнородящих без статистически достоверной разницы между ними. Для многорожавших женщин нормальной шириной цервикального канала считается 0,5-0,7 см при сроке 14-16 недель и 0,7- 0,9 см при сроке 17-20 недель. Из обобщенных литературных данных о ширине цервикального канала следует, что для первородящих этот показатель в норме составляет 0,45 см и менее с максимально допустимым увеличением до 0,55 см к 36 неделям, для многорожавших – 0,5-0,7 см при сроках 10-12 недель, 0,7-0,9 см при сроках 17-20 недель. Ширина канала, равная 1 см и более, свидетельствует об ИЦН у первобеременных и требует осторожной оценки у мно-

68

горожавших.

По данным литературы, пролабирование плодного пузыря является характерным признаком ИЦН. Плодные оболочки пролабируют в цервикальный канал с деформацией внутреннего зева V- или U- образной формы. Наиболее неблагоприятной считается V-образная форма деформации, с которой связано 55% случаев прерывания беременности. U-образная форма приводит к этому реже (20%).

Важное значение имеет оценка состояния нижнего сегмента матки. Для корректной оценки толщины нижнего сегмента в динамике беременности необходимы результаты измерений толщины передней стенки нижнего сегмента от 4 недель беременности и далее: при сроке 12 недель нижняя граница нормы 1,06 см, в 20-26 недель нижняя граница нормы 0,9 см, и при сроке 28-35 недель нижняя граница нормы 0,7 см.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки и нижнего маточного сегмента значительно влияют низкое расположение плаценты, тонус и сократительная способность матки, величина внутриматочного давления. С низким прикреплением плаценты связано как укорочение шейки матки, так и сочетание укорочения шейки с расширением цервикального канала до 2 см. Эти изменения обнаруживаются в 47,5% случаев.

Нейрохирургическая коррекция ИЦН

Внастоящее время применяется акушерский пессарий, который устанавливается вагинально с 22-й по 35-ю неделю беременности. Проводится регулярный мониторинг бактериологического исследования содержимого влагалища и его санация. Акушерский пессарий может использоваться как самостоятельный метод лечения ИЦН, так и комбинированно с наложением циркулярного шва на шейку матки.

Всовременной литературе большое внимание уделяется мониторингу маточных сокращений. 4 маточных сокращения в час и более в сочетании с расширением шеечного канала более чем на 0,2 см являются диагностическими критериями ИЦН. У наблюдаемых W. Eppel и соавт. беременных группы риска по НБ, маточные сокращения длительностью 88-90" с высокой статистической достоверностью сочетались с расширением внутреннего зева на

1,1 0,6 см у первобеременных, у повторнобеременных – на 1,3 0,6 см. Помимо этих классических критериев ИЦН, С.Л. Воскресенский и соавт.

предложили считать угрозой прерывания беременности следующие симптомы, основанные на изменении эхоструктуры шейки матки: мелкие, до 0,3 см, жидкостные включения в толще шейки матки и яркие горизонтальные штриховые эхосигналы. Эти эхографические признаки связаны, по-видимому, с гемодинамическими изменениями в сосудах шейки матки.

Для устранения ИЦН травматического характера предложены опе-

ративные вмешательства вне и во время беременности. Показанием для наложения пациенткам швов на шейку матки являются повторные самопроизвольные выкидыши во II триместре беременности, преждевременные роды и про-

69

грессирующая ИЦН при данной беременности.

Всем пациенткам проводится предоперационная подготовка: лабораторные исследования – анализы крови, мочи, биохимические анализы, определение микрофлоры влагалища, степени чистоты и доведение ее до I-II степени, исследование флоры цервикального канала и ее чувствительности к антибиотикам. При необходимости осуществляется антибактериальное лечение. До операции проводится комплексная терапия угрожающего аборта, включающая седативные препараты, токолитики, коррекцию гормональных нарушений (прогестерон, дидрогестерон (дуфастон), микронизированный прогестерон, дексаметазон и т.д.) под контролем гормональных обследований. Женщинам, обследованным вне беременности, хирургическая коррекция ИЦН проводится

вплановом порядке за 2-3 недели до критического срока, но наиболее часто –

всроке 14-18 недель. При пролабировании плодного пузыря наложение швов проводится в любом сроке проявления этой патологии. По нашим данным, чаще всего в сроке 20-26 недель.

Хирургическая коррекция производится под внутривенным обезболиванием по методике Любимовой и Макдональда с наложением кругового кисетного шва с использованием лавсана и шелка. В послеоперационном периоде постельный режим назначается от 1 до 3 суток, при пролабировании плодного пузыря – 10 суток. Профилактическая терапия токолитиками проводится всем беременным после операции в первые трое суток, а в дальнейшем – по показаниям. Ежедневно осуществляется обработка влагалища и шейки матки 3% раствором перекиси водорода, хлоргексидина, бетадина, закладывание свечей Тержинан, Полижинакс, Гравагин и т.д. с последующим переходом на эубиотики. Осмотр шейки матки производится вначале каждые 2-3 дня, а затем 1 раз в 10-14 дней. Швы снимаются в 37-38 недель. При прорезывании швов возможна повторная хирургическая коррекция. При неэффективности сохраняющей терапии шов снимается. Если невозможна повторная хирургическая коррекция, показана консервативная терапия, заключающаяся в длительном постельном режиме и назначении средств, направленных на снятие возбудимости матки. По нашим данным, эффективность хирургического лечения ИЦН составляет 70-90%. Это согласуется с данными литературы. Осложнений в родах, связанных с хирургической коррекцией ИЦН, нами не выявлено.

Следует подчеркнуть, что особенно прогностически благоприятным является профилактическое наложение швов до появления клинических признаков ИЦН, а это требует диспансерного наблюдения за женщинами группы риска по НБ и проведения соответствующего обследования их вне беременности. В связи с тем, что часто трудно провести грань между функциональной и органической ИЦН, а также тем, что эта патология часто встречается у больных с гиперандрогенией, при которой уровень прогестерона высокий, нами не использовались большие дозы прогестерона (учитывалась возможность неблагоприятного вирилизующего действия на плод больших доз П).

70