Материал: KNIGA_Akusherstvo
Рис. Маточно-плацентарный кровотор
При снижении прогестерона во время беременности уже в ранние сроки происходит нарушение развития эмбриона вплоть до гибели его и отторжения. При нормальном уровне прогестерона происходит физиологическая иммуносупрессия ЕК-клеток и увеличение противовоспалительных цитокинов Th2 типа. Это дает возможность развиваться эмбриону и плоду до нормального гестационного срока (38-40 нед.).
Патогенез прерывания беременности. Несмотря на огромное число факторов, способствующих прерыванию беременности, действие их в большинстве случаев на конечном этапе однотипно, и может быть выделено несколько патогенетических вариантов выкидыша. Конечно, чтобы действие различных неблагоприятных факторов проявилось, должна предшествовать или “скрытая” яичниковая или плацентарная недостаточность, или хромосомные, или генетические дефекты эмбриона, заболевания щитовидной железы.
Первый патогенетический вариант: выкидыш по типу отторжения.
При действии какого-либо повреждающего фактора наиболее уязвимым органом в первом триместре беременности является плацента (хорион). При этом страдают в первую очередь наиболее сложные и совершенные функции этого органа, т.е. процессы биосинтеза гормонов, ферментов, белков, синтеза веществ, блокирующих процесс распознавания “чужого” иммунной системой матери. Падение выработки этих веществ, в особенности стероидов и иммуносупрессивных субстанций, ниже критического уровня приводит к развитию иммунологических реакций по типу отторжения аллотрансплантата.
Благодаря взаимодействию систем клеточного и гуморального иммунитета в реакции на “чужеродные” тканевые антигены плода антитела, лимфоциты и вторично активированные макрофаги матери скапливаются в области прикрепления плаценты, оказывая цитотоксическое действие на клетки трофобласта. Вспомогательное значение имеет активация систем серотонина, простагландинов, гистамина, кининов, свертывания крови и фибринолиза.
Ведущая роль в повреждении трофобласта принадлежит клеточной системе матери. Возникает кровотечение и, при относительно слабых сокращени-
76
ях матки, плодное яйцо целиком или частично изгоняется из полости матки. Второй патогенетический вариант спонтанного выкидыша наблюдается
в основном во второй половине беременности, и протекает по типу родов. В более поздние сроки беременности падение выработки стероидных гормонов, иммуносупрессивных субстанций и других биологически важных веществ выражено относительно меньше, чем в более ранние сроки. Кроме того, в эти сроки хорошо развиты опорные ворсины хориона, которые достаточно прочно удерживают плаценту. К этому времени в матке успевают произойти следующие изменения: гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, накопление актомиозина, АТФ, АДФ, ферментных белков и матка становится чувствительной к действию утеротропных веществ, т.е. веществ, которые действуют на матку как сокращающие средства. Реакция отторжения протекает по типу родов. Появляются схватки, открытие шейки матки и рождение плода. При таком механизме прерывания беременности основное внимание должно быть уделено блокированию сократительной деятельности матки.
Третий патогенетический вариант, связанный с первичной гибелью эмбриона или плода, и наступающий в большинстве случаев вследствие хромосомных мутаций или генетических дефектов гемостаза, с точки зрения патогенеза, происходит по I типу, изложенному ранее.
Ведущим компонентом четвертого патогенетического варианта, связанного с ИЦН, является недостаточность “запирательного” аппарата матки. Наиболее обоснованным методом профилактики и лечения этого варианта выкидыша является оперативное лечение, которое нередко приходится сочетать с гормональным лечением.
Клинические формы самопроизвольного аборта.
Существуют четыре клинические формы самопроизвольного аборта:
Угрожающий аборт.
Угрожающий аборт проявляется безболезненными кровянистыми выделениями разной интенсивности из влагалища до 22-й недели включительно. Чаще всего самопроизвольный аборт происходит между 6-й и 9-й неделями беременности, когда окончательно формируется плацента. Угрожающий аборт наблюдается примерно при одной четверти всех беременностей. Многие женщины, поступающие с кровотечением, могут не знать о своей беременности.
Угрожающий аборт наряду с подозрением на эктопическую беременность – одно из самых частых показаний для экстренной госпитализации в отделение неотложной помощи. Кровотечение может остановиться самостоятельно и более не возобновляться. Возможны повторные кровотечения спустя несколько дней или недель. При появлении спазмов мышц живота, особенно если открывается шейка матки, прерывание беременности неизбежно. Диагноз, как правило, основывается на данных осмотра, ультразвукового исследования и определения уровня гормонов (ХГИ определяется дважды с интервалом в 2 дня и при увеличении показателей на 80% и более – беременность развивается). Врачебная тактика зависит от размеров плодного яйца или эмбрио-
77
на и наличия сердцебиения, величины отслойки хориона (плаценты).
При наличии сердцебиения – возможно сохранение беременности, в противном случае – производится оперативное опорожнение полости матки. После лабораторного обследования: анализ крови клинический, группа крови, Rh-принадлежность, анализ мочи, анализ мазка.
Несостоявшийся аборт.
Несостоявшийся аборт – гибель эмбриона или плода до 20-22 недель беременности в отсутствие клинических признаков изгнания. Женщина обычно жалуется на длительные мажущиеся кровянистые выделения. При УЗИ обнаружить сердцебиение плода невозможно. С помощью трансвагинального УЗИ диагноз несостоявшегося аборта можно поставить с 6-й недели беременности. При обнаружении плодного яйца диаметром более 25 мм, в котором отсутствует эмбрион или плод используется терминология “анэмбриония”. Эти термины ошибочны, т.к. без плода плодные оболочки развиваться не могут. Подобные находки объясняются ранней гибелью эмбриона и его рассасыванием, а не наступлением беременности без эмбриона.
Общий осмотр: необходимо измерить АД и ЧЕС, а также обратить внимание цвет ладоней и конъюнктивит, чтобы не пропустить симптомы анемии.
Лабораторные исследования
Необходимо исследование крови с подсчетом всех форменных элементов, свертывание крови по Сухареву, подсчет тромбоцитов, определение группы крови и резус принадлежности. Обязательно исследование крови на наличие уровня факторов свертывания: фибриноген, тромбиновое время, растворимые мономерфибрановые комплексы (РМФК), активированное частичноетромбопластиновое время (АЧТВ).
Ведение больных с замершей беременностью
До 12 недель беременности: предварительно за сутки вводятся антибиотики, если нет кровотечения. Во время опорожнения матки - переливание одногруппной плазмы для профилактики коагулопатического кровотечения.
Если у женщины резус-отрицательная принадлежность крови в послеабортном периоде вводится антирезусный иммуноглобулин, если при предварительном исследовании у нее не обнаружены антитела и Rh диктору.
Опорожнение матки предпочтительнее проводить путем, мануальной ва- куум-аспирации (МВА) или провести инструментальный кюретаж матки.
В более поздних сроках в течение суток антибактериальная терапия, затем консервативное вхождение – раскрытие шейки матки с последующим кюретажем матки, профилактика кровотечения путем введения одногруппной плазмы и продолжение антибактериальной терапии.
Профилактика изосенсибилизации у беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови – введение антирезусиммуноглобулина.
Профилактика
Проводится диспансеризация женщин с потерей беременности, обследования для установления причины прерывания беременности, прегравидарная
78
подготовка и ведение беременности в перинатальном центре II и III уровня. Таким образом, этиология НБ чрезвычайно разнообразна, причем нередко
патология обусловлена сочетанным действием ряда факторов. Наибольшее значение в этиологии спонтанного аборта имеют следующие факторы:
инфекция (местная и общая), эндокринные нарушения (особенно гормональная недостаточность
яичников, надпочечников, щитовидной железы, плаценты), ИЦН и пороки развития матки,
хромосомные аберрации, генетические и приобретенные тромбофилии, различные осложнения беременности и экстрагенитальные заболева-
ния,
иммунологические факторы, травма (физическая, психологическая, травма матки),
рецепторная недостаточность эндометрия.
В связи с трудностями определения ведущей роли и причины, а также высокой частотой неизвестных по своему генезу причин невынашивания беременности, чрезвычайное значение приобретает разработка патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения данной акушерской патологии.
Невынашивание беременности – одна из важнейших проблем современного акушерства, которая выходит за пределы компетенции не только акуше- ров-гинекологов и неонатологов, но и затрагивает всех, особенно когда становится трагедией для тех семей, в которых это происходит.
Многофакторность причин, обусловливающих нарушение беременности, вызывает трудности при выборе тактики врачом, обследующим женщин с этой патологией. Эндокринные нарушения и воспалительные заболевания гениталий занимают ведущее место среди причин невынашивания беременности. Мы убеждены, что наибольшего успеха можно добиться, обследуя женщин вне беременности, осуществляя коррекцию выявленных нарушений до наступления очередной беременности и приводя в процессе этой плановой беременности адекватные патогенетически обоснованные профилактические и лечебные мероприятия.
Применение программы реабилитации, диагностики и лечения пациенток с невынашиванием беременности эндокринного и инфекционного генеза позволили уменьшить частоту привычного невынашивания с 28% до 10%.
3.2 Переношенная беременность
Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью. Многие вопросы данной па-
79
тологии еще не решены. До настоящего времени отсутствует даже четкое определение понятия переношенной беременности.
Большинство акушеров переношенной считают беременность, длительность которой превышает продолжительность нормальной на 10-14 дней, т. е. составляет 290-294 дня. Однако плод рождается с признаками перезрелости лишь в 1/3-1/5 запоздалых родов. Следовательно, далеко не в каждом случае перенашивание создает угрозу для плода. Известно, что плод может родиться с признаками перезрелости и при беременности, имеющей продолжительность менее 294 дней. По-видимому, время для окончательного «созревания» плода колеблется в широких пределах. В связи с этим можно считать, что перенашивание беременности (по длительности) и перезрелость плода – понятия неравнозначные. В то же время установлено, что по мере перенашивания беременности частота признаков перезрелости у плода увеличивается. Выявлено, что не только переношенные дети с признаками перезрелости, но и без них начинают страдать по мере увеличения срока перенашивания.
Следовательно, переношенная беременность не может рассматриваться как случайная вариация нормальной беременности; ее правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма как матери, так и плода.
Таким образом, следует различать истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.
Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Беллентайна – Рунге), и жизнь его находится в опасности (fetal distress). Обычно в таких случаях имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).
Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
В связи с отсутствием единого мнения о том, какую беременность считать переношенной, в литературе имеются весьма противоречивые сведения о частоте перенашивания. Согласно данным многих авторов, частота перенашивания колеблется от 1,4 до 14%, составляя в среднем 4 %.
Преморбидным фоном для перенашивания беременности являются как эндокринологическая патология, нарушения жирового обмена, психическая травма, так и перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), которые играют значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также ряд экстрагенитальных заболеваний.
Многочисленными работами установлено, что перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные за-
80