плода, гипоксии миокарда, нарушении функции плаценты;
3)расщепление зубца R на верхушке;
4)увеличение длительности комплекса QRS плода;
5)неравномерность амплитуды тонов на ФКГ;
6)наличие извращенной или отсутствие реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.
Для пролонгированной беременности характерно:
1)увеличение вольтажа желудочкового комплекса QRS выше 50 мкВ (этот признак встречается в 2 раза реже, чем при переношенной беременности);
2)меньшая длительность комплекса QRS (0,064 ч), чем при переношенной беременности;
3)увеличение отношения систолы к диастоле (1:22). При переношенной беременности равно 1:17, при доношенной – 1,02.
Одним из признаков, указывающих на истинное перенашивание беременности, является уменьшение количества околоплодных вод, что клинически проявляется уменьшением величины матки, окружности живота и высоты стояния дна матки. Уменьшение количества амниотической жидкости обычно определяют косвенно путем тщательного динамического ежедневного измерения окружности живота и высоты стояния дна матки, а также ежедневного взвешивания беременной. Определение количества амниотической жидкости с большой точностью стало возможным после внедрения в акушерскую практику трансабдоминального амниоцентеза и введения химических веществ в полость амниона. Наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 нед. беременности, затем оно быстро уменьшается (в среднем на 145 мл
внеделю), достигая к 43-й неделе беременности 244 мл. Считают, что уменьшение количества амниотической жидкости является признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности.
Ценные данные можно получить при использовании метода амниоскопии. По нашим данным, мекониальные и опалесцирующие околоплодные воды при переношенной беременности наблюдаются у каждой третьей женщины. На ранних стадиях перенашивания околоплодные воды становятся мутными, опалесцирующими за счет слущивающегося эпидермиса кожи, в более поздние стадии хлопья сыровидной смазки окрашиваются меконием в зеленый цвет.
Одним из важных критериев определения срока беременности и состояния плода является количество и величина хлопьев сыровидной смазки. Оказалось, что отсутствие последних наиболее часто наблюдается при переношенной беременности. Представляет интерес определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки как показатель готовности организма к наступлению родов. Наибольшая отслаиваемость оболочек (на 4 см и более) отмечается при доношенной, наименьшая – при переношенной беременности.
86
Амниоскопия является достаточно надежным методом диагностики переношенной беременности. Амниоскопический контроль при подозрении на перенашивание беременности необходимо проводить с 2-дневными промежутками. Интерпретацию данных амниоскопии следует осуществлять в сопоставлении с данными клиники и других методов исследования.
Значительный интерес представляет исследование амниотической жидкости. На основании физико-химических и биохимических ее показателей можно судить о состоянии плода и степени его зрелости.
Для оценки зрелости плода можно также использовать определение осмотического давления амниотической жидкости. Его величина, равная 250 мосм/кг, свидетельствует о достаточной зрелости плода. При переношенной беременности в связи с реабсорбцией амниотической жидкости осмотическое давление снижается.
Показателем степени зрелости плода является и концентрация креатинина в амниотической жидкости. При перенашивании беременности она возрастает. Большое значение имеет определение концентрации мочевины в околоплодных водах. Ее величина, превышающая 3,8 ммоль/л, указывает на перенашивание.
С целью диагностики нарушений функционального состояния плода и степени его зрелости можно определить концентрацию общего белка в водах. При перенашивании она почти на 50 % выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности.
Степень зрелости плода многие авторы рекомендуют определять как величину отношения между лецитином и сфингомиелином (Л/С). С увеличением срока беременности, особенно после 28-й недели, содержание лецитина быстро увеличивается, сфингомиелина – уменьшается. Отношение Л/С меньше 1 характерно для незрелого плода, превышающее 2 наблюдается с 33-й до 40-й недели беременности. Этот тест является весьма важным показателем зрелости легких плода.
Особого внимания заслуживает определение содержания продуктов углеводного обмена (глюкоза, лактат, пируват) в амниотической жидкости. Концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л) по сравнению с таковой при доношенной и пролонгированной беременности в среднем на 40 % ниже. Снижение концентрации глюкозы, по-видимому, можно объяснить компенсаторной способностью печени плода переводить глюкозу из амниотической жидкости в гликоген, который откладывается в печени, а затем в виде глюкозы поступает в кровь плода.
Концентрация молочной кислоты в амниотической жидкости при переношенной беременности (5,91 ммоль/л) возрастает примерно в 2 раза по сравнению с таковой при доношенной и пролонгированной беременности, что можно объяснить высокой активностью ЛДГ. Увеличению содержания молочной кислоты способствует также повышенная двигательная активность плода при гипоксии.
87
В последние годы при установлении степени зрелости плода и его функционального состояния определенное значение придают изучению активности ферментов в сыворотке крови и, особенно, в амниотической жидкости.
Для определения функции плаценты и состояния плода при подозрении на перенашивание беременности рекомендуется определять экскрецию эстриола с мочой. Уровень эстриолурии свидетельствует не о перенашивании беременности, а о плацентарной недостаточности. Определение количества эстриола в динамике позволяет установить переход хронологического перенашивания в биологическое. Нижняя граница физиологической эстриолурии – 41,6 мкмоль/сут. Падение уровня эстриола до этой границы свидетельствует о том, что плод находится в опасности.
Снижение уровня эстриола на 60 % и более от его нормы указывает на наличие плацентарной недостаточности. С низким уровнем эстриола при переношенной беременности коррелирует не только высокая анте- и интранатальная смертность, но и повышенная неонатальная заболеваемость и смертность. Это определяется тем, что при переношенной беременности выявлено снижение эстриола в амниотической жидкости и крови.
Снижено и содержание прегнандиола в моче, что свидетельствуют о плацентарной недостаточности. Содержание прегнандиола снижено и в амниотической жидкости.
Для диагностики переношенной беременности весьма информативно цитологическое исследование амниотической жидкости. При доношенной беременности количество жировых клеток составляет примерно 20%, при переношенной – превышает 59%.
Одним из объективных методов определения зрелости плода является ультразвуковое исследование. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода.
Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 ч.
Однако не все перечисленные выше методы представляют собой одинаковую диагностическую ценность, поэтому комплексная оценка данных имеет особое значение.
Следует подчеркнуть, что патогномоничных признаков перенашивания нет, а есть синдром, на основании которого можно поставить диагноз переношенной беременности.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
У женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко наблюдаются ранний токсикоз и гестоз, угрожающий выкидыш, преждевременные роды, анемия и другие заболевания. Беременность часто ослож-
88
няется внутриутробной гипоксией и антенатальной гибелью плода, обусловленными замедлением плацентарного кровотока, уменьшением минутного объема крови в межворсинчатом пространстве, снижением потребления кислорода плацентой.
Кислородное голодание плода обычно приводит к развитию метаболического ацидоза. В крови плода накапливаются кислые продукты обмена, избыточное количество которых нарушает ферментативные и другие биологические процессы в тканях организма, вызывая резкое угнетение их функций. В результате возникает тканевая гипоксия (клетки утрачивают способность утилизировать кислород). Кислородное голодание и, особенно, нарастание ацидоза вызывают разнообразные гемодинамические нарушения. Под влиянием декомпенсированного ацидоза увеличивается проницаемость сосудистых стенок, развиваются отек мозга и расстройства мозгового кровообращения. Тканевая гипоксия ведет к резкому нарушению всех функций плода. В связи с этим своевременное выявление степени ацидоза имеет большое значение для проведения эффективной профилактики и лечения гипоксии.
Полагают, что одной из основных причин развития хронической гипоксия у переношенного плода являются функциональные и структурные изменения в плаценте, приводящие к нарушению кровообращения в ней.
Отсюда вытекает одна из главных задач профилактики и лечения гипоксии – изыскание средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. Кроме того, между изменениями КОС крови рожениц и крови новорожденных при запоздалых родах имеется определенная зависимость, поэтому их коррекция у матери является одним из путей профилактики асфиксии новорожденных.
Течение родов и послеродового периода. До настоящего времени роды при переношенной беременности, независимо от характера перенашивания, называли запоздалыми. Более правильно называть запоздалыми роды при пролонгированной беременности, а запоздалыми перезрелым плодом – при истинном перенашивании.
Течение родов при перенашивании беременности характеризуется большим числом осложнений, в том числе преждевременным и ранним излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности; асфиксией плода и родовой травмой.
Частота несвоевременного излития вод колеблется от 25 до 36 %. Столь высокий процент этого осложнения можно объяснить морфологическими изменениями плодного пузыря, наличием амнионита, увеличением содержания гиалуронидазы и атипично протекающим периодом подготовки к родам.
Одним из основных осложнений запоздалых родов являются аномалии родовой деятельности, особенно ее слабость, частота которой составляет от
14,8 до 34,9 %.
Высокий процент этих аномалий можно объяснить нарушениями нейрогуморальной регуляции, являющимися причиной перенашивания, вследствие
89
функционально-морфологических изменений в миометрии и плаценте. Запоздалые роды нередко бывают затяжными и в 3-8 раз чаще, чем свое-
временные, сопровождаются внутриутробной гипоксией плода. Возникновению гипоксии плода в родах при переношенной беременности способствуют нарушение маточно-плацентарного кровообращения вследствие функцио- нально-морфологических изменений в плаценте; предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода; сниженная функция коры надпочечников плода; большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы; сниженная способность головки плода к конфигурации вследствие выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничков; крупные размеры плода; преждевременное раннее излитие околоплодных вод с последующей ретракцией матки; частые нарушения сократительной деятельности матки; необходимость возбуждения, или стимуляции, родовой деятельности, приводящая к нарушению маточно-плацентарного кровообращения; частые оперативные вмешательства в родах.
Всвязи с высоким процентом аномалий родовой деятельности в виде клинически узкого таза и гипоксии плода число оперативных вмешательств при запоздалых родах возрастает примерно в 5-8 раз.
Так, частота операции наложения акушерских щипцов составляет от 2,0 до 25 %, вакуум-экстракции – от 3,2 до 7,0 %, кесарева сечения – от 2,7 до 27
%.
Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание: слабости родовой деятельности
сгипоксией плода, анатомически и клинически узкий таз (нередко в сочетании
свнутриутробной гипоксией), осложненный акушерский анамнез, пожилой возраст первородящих и аномалии родовой деятельности.
Впоследовом и раннем послеродовом периоде при запоздалых родах чаще (6,4-18,9 %), чем при своевременных, возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленные сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты.
Несмотря на проведение медикаментозной профилактики, гипотоническое кровотечение при переношенной беременности наблюдается у 6,8%, при пролонгированной – у 3,4 % рожениц.
Учитывая нередкое развитие переношенной беременности на преморбидном фоне и высокую частоту осложнений во время беременности и, особенно, в родах, естественно ожидать большее число осложнений в послеродовом периоде. По данным ряда исследований, частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет от 16,1 до 18,3 %. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как нагноение раны промежности, эндометрит, метрофлебит, мастит. По нашим данным, общий процент послеродовых осложнений при переношенной беременности в 1,6 раза выше, чем при пролонгированной, и в 2,7
90