раза выше, чем при доношенной беременности. При родовозбуждении число осложнений в послеродовом периоде меньше, чем при спонтанном начале родов, что можно объяснить меньшей длительностью родов и меньшим числом оперативных вмешательств.
Ведение беременности и родов при перенашивании. В литературе не существует единого мнения относительно ведения беременности при перенашивании. Это, прежде всего, связано с тем, что не все акушеры рассматривают перенашивание беременности как акушерскую патологию. Некоторые отечественные и зарубежные авторы отрицают неблагоприятное влияние перенашивания беременности на плод и являются сторонниками консервативной тактики. Однако большинство клиницистов рассматривают перенашивание беременности как акушерскую патологию и придерживаются активной тактики ведения беременности и родов, при которой исход для матери и плода более благоприятный. В частности, при активной тактике перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза.
Нет сомнения в том, что при ожидании спонтанного начала родов у женщин с переношенной беременностью не может быть хорошего прогноза. В свою очередь подлежит обсуждению вопрос о вызывании родов при отсутствии готовности к ним организма женщины, так как в этих случаях родовозбуждение часто оказывается неэффективным и приводит к развитию аномалий родовой деятельности, затяжному течению родов, асфиксии плода.
Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно было уделено беременным, у которых может иметь место перенашивание. При сроке беременности более 40 нед. рекомендуется госпитализация в стационар, в котором имеются современные методы исследования для уточнения срока беременности и контроля за состоянием плода.
После установления диагноза биологического перенашивания беременности решается важный вопрос с обязательной оценкой акушерской ситуации,
вкакой момент следует провести родовозбуждение и какой метод использовать. Основным критерием для определения тактики акушера и времени вмешательства является длительность перенашивания. Большинство авторов рекомендуют прибегать к активному родоразрешению при перенашивании более 2 нед., так как перинатальная смертность с этого срока резко возрастает.
Впротивоположность этому ряд акушеров предлагает придерживаться консервативной тактики при перенашивании и активно проводить оперативное вмешательство лишь при появлении симптомов угрожающего состояния плода. Однако трудно согласиться с таким решением вопроса, поскольку перенашивание беременности, как правило, сопровождается хронической гипоксией плода. Нельзя согласиться и с рекомендацией проводить родоразрешение
впериод, близкий к предполагаемому сроку родов, так как это может привести к значительному увеличению частоты неоправданных вмешательств.
Наиболее правильным следует считать точку зрения, согласно которой после установления диагноза переношенной беременности и при наличии го-
91
товности организма беременной к родам необходимо приступить к родовозбуждению, не ожидая появления признаков гипоксии плода. Мы вполне разделяем мнение исследователей, что срок беременности является важным критерием в решении вопроса о перенашивании, но не единственным и абсолютным для активного вмешательства. Он может быть использован как самостоятельный критерий для определения акушерской тактики при отсутствии возможности объективной оценки состояния плода.
За женщинами с неблагоприятным окончанием предшествующей переношенной беременности, при наличии гестоза, сахарного диабета, изоиммунизации по резус-фактору и АВО-системе, при длительном бесплодии, аномалиях положения плода, первородящими в возрасте старше 30 лет необходимо вести наблюдение во избежание перенашивания беременности.
При выборе метода родовозбуждения большое значение имеет готовность матки к родам. Для ее оценки используют степень «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, кольпоцитологическое исследование, определение содержания половых гормонов и т. д. Однократно проведенный окситоциновый тест, кольпоцитологическое исследование и определение «зрелости» шейки матки позволяют в большинстве случаев получить достаточно точно представление о биологической готовности матки к родам.
Тактика врача акушера должна определяться не временем перенашивания, а его характером (истинное перенашивание или пролонгирование беременности). При переношенной беременности акушерская тактика должна быть активной, при пролонгированной – выжидательно-активной.
После подтверждения диагноза переношенной беременности необходимо сразу же решить основной вопрос, можно ли провести роды у женщины через естественные родовые пути или же осуществить родоразрешение с помощью кесарева сечения до начала родовой деятельности.
Внастоящее время существует спектр механических и медикаментозных методов подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. К механическим методам подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарий или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона. Вместе с тем доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом, снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов. Ме-
дикаментозные методы включают: применение аналогов простагландина Е1 (мизопростол), простагландина Е2 (динопростон), антигестагена (мифепристон) и окситоцина.
Внастоящее время для проведения медикаментозной преиндукции и индукции родов можно применять динопростон, антигестаген – мифепристон, и
сцелью родовозбуждения – окситоцин.
Наиболее разработанными и распространенными путями введения простагландинов с целью подготовки шейки матки к родам являются интрацерви-
92
кальный и влагалищный.
Сравнение двух режимов введения влагалищного геля, содержащего динопростон: по 0,5 мг каждые 6 ч (№ 3) или 12 ч (№ 3) показало, лучшие показатели созревания шейки матки, частоты родоразрешения в течение 24 ч от начала подготовки были в группе женщин, получавших гель каждые 6 ч. Частота побочных эффектов составила 8,1 и 1,4% соответственно.
К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 кг/м2, раскрытие шейки матки 1 см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 нед. и менее.
Применение мифепристона значительно чаще, чем плацебо вызывает созревание шейки матки или развитие родовой деятельности в течение 48 ч (ОР=2,41, 95% ДИ 1,70–3,42) и этот эффект сохраняется в течение 96 ч.
Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке. Предварительная подготовка мифепристоном повышает эффективность индукции простагландином и снижает необходимую для достижения результата дозу.
Амниотомия является традиционным методом индукции родов, однако, по данным базы Cochrane, современные статистически подтвержденные исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии по сравнению с использованием простагландинов.
Окситоцин наиболее распространенный в мире препарат для индукции родов. Его используют как единственный препарат, так и в комбинации с амниотомией или после подготовки шейки матки другими препаратами. Применение окситоцина для индукции родов повышает частоту родоразрешения в течение 24 ч, хотя сочетается с более высокой частотой кесарева сечения. Сравнение окситоцина с простагландинами показало, что он значительно уступает им в эффективности, особенно при незрелой шейке матки.
Вместе с тем в большинстве стран окситоцин по-прежнему остается ведущим средством индукции родов, и его эффективность напрямую зависит от методики применения. Существующие схемы его применения с целью индукции родов при живом плоде различаются дозой и интервалом ее увеличения. Различают низкодозированные и высокодозированные схемы. Низкодозированные схемы реже приводят к развитию тахисистолии (гиперстимуляции матки) и связанными с ней изменениями показателей КТГ, тогда как высокодозированные сокращают продолжительность родов и снижают частоту кесарева сечения, а также инфекционных осложнений. Оптимально использовать специальные помпы – инфузоматы. Низкодозированная схема предполагает введение окситоцина в начальной дозе 0,5–2 мЕд/мин с увеличением на 1–2 мЕд каждые 15-40 мин. Высокодозированная схема начинается с 6 мЕд/мин с
93
увеличением на 3-6 мЕд каждые 15-40 мин. Увеличение осуществляют до достижения частоты схваток 3 за 10 минут при минимально возможной дозе и при постоянном сопоставлении с индивидуальной реакцией роженицы и плода. Целесообразен постоянный кардио-мониторный контроль. Обычно достаточно 12 мЕд/мин, не более 20 мЕд/мин. При высокодозированной схеме не допускается превышения скорости 32 мЕд/мин.
Наблюдение за женщиной и плодом в процессе пре- и индукции ро-
дов
Мероприятия по преиндукции и индукции родов должны осуществляться в учреждении не ниже 2-го уровня регионализации акушерскогинекологической помощи. В зависимости от выбранного метода и разработанного в лечебном учреждении протокола подготовка шейки матки к родам может осуществляться в условиях поликлинического кабинета, стационара одного дня (для мифепристона и некоторых механических методов), отделения патологии беременности или родильного отделения (для механических методов, мифепристона и простагландина). Индукция родов должна осуществляться в условиях родильного отделения. Обязательным для начала мероприятий по подготовке шейки матки и индукции родов является определение показаний, противопоказаний, наличия условий для проведения, оценка состояния матери и плода.
В зависимости от примененного метода для подготовки шейки матки в течение первых 30 мин – 2 ч пациентка должна находиться под постоянным медицинским наблюдением; при индукции родов – непрерывно. Проводится клиническая оценка жалоб, общего состояния, пульса, артериального давления, тонуса матки, положения и сердцебиения плода, диуреза, выделений из половых путей в соответствии с протоколом ведения родов.
Перед проведением следующего этапа преиндукции показана повторная клиническая оценка состояния матери и плода, динамики созревания шейки матки, проведение КТГ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий.
При появлении схваток на фоне преиндукции и с момента начала индукции родов показано проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием плода. Если показатели кардиотокограммы нормальные, рекомендован переход на прерывистый режим наблюдения за состоянием сердечной деятельности плода в соответствии с протоколом ведения родов. При проведении индукции инфузией окситоцина предпочтительно продолжение электронного мониторинга.
Информированное согласие беременной
Необходимым условием для проведения подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного согласия пациентки. Беременную следует информировать о том, что большинство женщин вступают в роды самостоятельно к 42 нед. Также она должна знать, что
94
продолжение беременности более 41 нед., а тем более сверх 42 нед. сочетается с увеличением частоты осложнений: асфиксии плода в родах, мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций, разрывов промежности 3 и 4 степеней, а также повышением перинатальной смертности и частоты мертворождения.
Беременная должна знать, что является показанием для проведения подготовки шейки матки и индукции родов, ей необходимо разъяснить преимущества и недостатки выжидательной и активной тактик в конкретной ситуации для предоставления возможности осознанного выбора между ними; познакомить с планируемыми методами подготовки и индукции родов, объяснить методику их применения, возможные осложнения и исходы. Свое решение беременная должна подтвердить подписью.
Отсутствие эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения
В настоящее время четко не определено, что считать отсутствием эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения. Если отсутствие эффекта от подготовки шейки матки может быть определено при оценке по шкале Бишопа, то для индукции родов наиболее точным критерием должно служить развитие родовой деятельности. Эффективность мифепристона в подготовке шейки матки следует оценивать с интервалом времени 24 ч от начала проведения схемы 200 мг № 2 (до 72 ч), интрацервикального геля простагландина Е2 с интервалом 6 ч (третья доза может быть введена через 12 ч) по схеме 0,5 мг № 3 (до 24–30 ч).
Следует обратить внимание, что если через три дня от начала приема мифепристона в сроке беременности более 41 нед. не наблюдается достаточной зрелости шейки матки или развития родовой деятельности, то также высока вероятность неудачи попыток применения простагландинов для родовозбуждения.
Как показывает анализ применения простагландинов, отсутствие эффекта от индукции при наличии незрелости шейки матки составляет 15%. Рекомендации RCOG определяют отсутствие эффекта от индукции, если в течение 24 ч после одного цикла лечения, состоящего из влагалищного введения двух таблеток простагландина Е2 (3 мг) или геля (1–2 мг) с 6-часовым интервалом, или одного влагалищного пессария с контролируемым выделением простагландина (10 мг) не развивается родовая деятельность.
При наличии зрелой шейки матки и индукции родов окситоцином отсутствие эффекта констатируют, если к моменту достижения максимально допустимой дозы препарата и введении ее в течение 1 ч не развилась адекватная родовая деятельность (не менее 3–4 и не более 5 схваток за 10 минут продолжительностью не менее 40 сек) и не имеется соответствующей динамики раскрытия шейки матки (1 см/ч).
Вместе с тем имеются данные о рекомендуемом минимальном 12–18- часовом периоде наблюдения при индукции окситоцином после амниотомии, что обосновано возможным длительным течением латентного периода. При
95