Материал: KNIGA_Akusherstvo

Перелом плечевой кости встречается редко и возникает при затруднении извлечения ручки. Лечение – иммобилизация в гипсовой лонгете сроком на 3 нед.

Перелом бедренной кости и перелом костей голени наблюдаются очень редко, в основном при экстракции плода за ножку. Характерно большое смещение отломков в результате сильного мышечного натяжения. Для лечения перелома бедра требуется специальное вытяжение конечности.

Повреждения периферической нервной системы. Парез лицевого нер-

ва отмечается приблизительно в 1% всех родов, проводимых с наложением акушерских щипцов. Сопровождается сглаживанием носогубной складки, опусканием угла рта. При плаче рот ребенка перетягивается в здоровую сторону. Сосание затруднено. Прогноз при периферическом параличе лицевого нерва благоприятный. Для дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что при центральном параличе лицевого нерва имеются одновременно парезы или параличи конечностей. Паралич плечевого сплетения является следствием чрезмерного вытяжения или давления рукой акушера при извлечении плода на область шеи и плечевого нервного пучка.

Для паралича верхних пучков плечевого сплетения (паралич Эрба) характерна следующая клиническая картина: плечо опущено книзу, ручка вяло висит вдоль туловища в положении приведения и внутренней ротации, сильно пронирована, но движения кисти и пальцев сохранены. Паралич Эрба следует дифференцировать от сифилитического псевдопаралича Парро. Нижний тип паралича шейного сплетения (паралич Клюмпке) сопровождается параличом мышц предплечья и пальцев. Тотальный паралич плечевого сплетения встречается редко.

Лечение периферических поражений нервной системы – шинирование пораженной конечности в физиологическом положении, инъекции витамина В1 в/м по 5 мг и витамина В12 по 5 мкг через день в течение 2 нед. После этого производят легкие пассивные движения во всех суставах и массаж с целью восстановления функции пораженной конечности. Обезболивание в первые сутки при необходимости.

Внутричерепная родовая травма сопровождается повреждением ЦНС – внутричерепными кровоизлияниями и отеком мозга. Клинические проявления внутричерепной родовой травмы могут быть многообразны, что связано с локализацией процесса, степенью нарушения мозгового кровообращения. Внутричерепные кровоизлияния могут быть субдуральными, субарахноидальными и внутримозговыми как мелкоточечными, так и обширными с образованием внутримозговой гематомы. Наиболее часто при родовой травме кровоизлияния возникают из сагиттального и поперечного венозных синусов, заключенных в листках твердой мозговой оболочки, носящих название серповидного отростка и намета мозжечка. В результате разрыва синусов образуются внутричерепные кровоизлияния, локализующиеся над и под наметом мозжечка.

В остром периоде внутричерепной родовой травмы преобладают обще-

101

мозговые симптомы, обусловленные отеком и набуханием мозга, ишемией ткани, нарушением крово- и ликворообращения. В это время могут наблюдаться признаки возбуждения ЦНС, выражающиеся в беспокойном крике ребенка, учащении дыхания и тахикардии, судорогах, треморе конечностей, общем беспокойстве, отсутствии сна. Физиологические безусловные рефлексы (поисковый, сосательный, ладонно-ротовой, рефлекс выпрямления и др.) угнетены. Период возбуждения может смениться периодом депрессии с общей вялостью, снижением мышечного тонуса, адинамией, слабым криком, отсутствием сосания, понижением артериального давления, бледностью кожных покровов. В остром периоде родовой травмы, помимо общемозговых симптомов, могут определяться локальные проявления мозговых кровоизлияний.

Большое значение в диагностике повреждений мозга имеет нейросонография, которая позволяет выявлять различные изменения ЦНС.

У новорожденных вследствие функциональных особенностей ЦНС и большой генерализации реакций процессов возбуждения и торможения очаговые неврологические симптомы могут быть менее резко выражены, чем в более старшем возрасте. Наряду с клинической картиной большое значение для диагностики имеют исследование безусловных рефлексов новорожденного, цереброспинальной жидкости, глазного дна и данные ЭЭГ.

Кефалогематома – это одно или двустороннее кровоизлияние в надкостницу черепа, в виде шишки диаметром от 2-5 до 20 см. Чаще всего кровоизлияние обнаруживается в теменной области, реже всего в области затылка и висков. Опухоль никогда не распространяется за границы черепных швов, имеет четкую форму.

Кефалогематома – наиболее частая родовая травма, появляющаяся у 0,2- 0,3% новорожденных.

Кровоизлияние в надкостницу могут вызвать: механические травмы во время родов, со стороны роженицы – аномалии таза (врожденные или приобретенные вследствие рахита), пожилой возраст, травмы костей таза в анамнезе, переношенная беременность; со стороны ребенка – диабетическая фетопатия, неправильное предлежание плода, крупный вес плода, гемофилия у ребенка, пороки развития (внутриутробная гидроцефалия). Гипоксические родовые травмы: асфиксия – острый дефицит кислорода, обусловленный резким прекращением его поступления; гипоксия – длительное кислородное голодание и накопление в организме углекислоты. К дефициту кислорода приводит скопление слизи во рту, обвитие пуповиной, западение языка у ребенка, длительные роды. Способствующими формами появления кровоизлияния в надкостницу являются стремительные роды. Также дети с гематомами чаше рождаются у первородящих женщин.

Механизм образования поднадкостничного кровоизлияния. Источни-

ком кровоизлияния выступают поднадкостничные сосуды, реже внутрикостничные. Образование кровоизлияния происходит при смещении кожи и надкостницы во время прохождения головки ребенка через родовые пути. Во

102

время смешения надкостницы, сосуды, располагающиеся между ней и костью, разрываются, открывается кровотечение. Кровь накапливается в образовавшемся при смещении кармане.

Отличительным признаком этой родовой травмы является чет-

кость границ опухоли. Кровоизлияние не распространяется за пределы пораженной кости. Кефалогематома может вмещать от 5 до 150 мл крови, которая не сворачивается долгое время.

Накапливание крови происходит постепенно, из-за дефицита факторов свертываемости сразу после рождения. Поэтому первые 2-3 дня размеры опухоли увеличиваются. Внешне кефалогематома выглядит как опухоль на голове у ребенка. Поверхность кожи в месте гематомы не изменена. Опухоль упругая на ощупь, по периферии ограничена валиком, жидкость в ней может переливаться. Часто под гематомой выявляются переломы кости. На 7-10 день после появления, гематома начинает уменьшаться и исчезает через 6-8 недель. При кефалогематоме общие симптомы ухудшения здоровья отсутствуют.

По размеру кровоизлияния кефалогематому делят на три степени: I

степень – кровоизлияние не более 4 см в диаметре. II степень – кровоизлияние диаметром от 4 до 8 см. III степень – кровоизлияние диаметром больше 8 см. При множественных гематомах подсчитывается общая площадь кровоизлияний, в зависимости от сопутствующих повреждений.

По локализации кефалогематома может быть:

Теменная (наиболее частое размещение), Лобная (встречается редко), Затылочная (встречается редко), Височная (очень редко).

Последствия кефалогематомы у новорожденных. Чаще всего заболе-

вание проходит самостоятельно и бесследно. Иногда встречаются следующие осложнения: разные виды анемии, вызванные кровопотерей (гемолитическая анемия); нагноение гематомы (проявляется покраснением кожи над кровоизлиянием и лихорадкой), возникает вследствие повреждения кожи в области гематомы и попадания в нее инфекции.

Оссификация опухоли, сопровождающаяся деформацией и асимметрией черепа. Желтуха – возникает при рассасывании гематомы в результате свободного проникновения билирубина в кожные покровы.

Последствиями кефалогематомы могут быть: ДЦП;

Отставание в физическом и психическом развитии; Неврологические нарушения; Общие проблемы со здоровьем.

Диагностика недуга. Несмотря на специфическую клиническую картину, необходимо дифференцировать кефалогематому с: родовой опухолью; апоневрозом; выпячиванием мозговых оболочек и тканей мозга через родни-

103

чок; дефектами кости.

Для уточнения диагноза применяют следующие методы обследования:

КТ; Рентгенография черепа;

Транскраниальная ультрасонография или нейросонография; Общий анализ крови ± тромбоциты; Коагулограмма.

Лечение кефалогематомы у новорожденных.

Лечением недуга занимается неонатолог и по показаниям детский хирург.

Терапия кефалогематомы предполагает:

Кормление малыша донорским или сцеженным материнским молоком на протяжении 4-6 дней;

Препараты кальция (Кальция глюконат) курсом 3-5 дней; Витамин К курсом 3-5 дней.

В случае нагноения кровоизлияния или большого размера (больше 8 см) опухоли показана пункция кефалогематомы у новорожденного. Также пункция проводится при отсутствии уменьшения опухоли в течение 10 дней.

Операцию можно проводить с 10 дня жизни ребенка. На месте гематомы удаляют волосы, обрабатывают зону антисептиком и проводят пункцию. Затем накладывают тугую повязку на 3 часа. Если операция проводится в случае нагноения гематомы, производится дренаж содержимого с последующим наложением антисептической повязки (с антибактериальными препаратами). При оссификации гематомы, дня коррекции деформации черепа проводят резекцию надкостницы до собственной кости.

3.5Реанимация и интенсивная терапия новорожденного

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

Методы реанимации новорожденных обсуждаются ниже и схематически приведены в алгоритме.

Основные шаги

Тепло

Предотвращение теплопотерь у новорожденного жизненно важно, поскольку холодовой стресс способен повысить потребление кислорода и затруднить эффективную реанимацию. Следует избегать гипертермии, поскольку она связана с перинатальной респираторной депрессией. По возможности принимайте роды в теплом помещении без сквозняков. Укладка ребенка под теплоизлучатель, быстрое обсушивание кожи, немедленное удаление влажного белья и укутывание ребенка заранее подогретыми одеялами уменьшает потерю тепла. Еще одной стратегией снижения теплопотерь является помещение обсушенного новорожденного кожа к коже на грудь или живот матери для ис-

104

пользования ее тела как источника тепла.

Недавние исследования на животных и людях показали, что селективная церебральная гипотермия ребенка в асфиксии может защитить головной мозг от повреждения. Хотя это и многообещающая сфера исследований, мы не можем рекомендовать ее рутинное выполнение до проведения соответствующим образом контролируемых испытаний на людях.

Освобождение дыхательных путей

Проходимость дыхательных путей новорожденного восстанавливается правильной его укладкой и удалением секрета по мере надобности.

Придание положения

Новорожденного младенца следует положить на спинку или на бочок с головкой в нейтральном положении или слегка запрокинутой. Если респираторные усилия имеются, но они не обеспечивают эффективного дыхательного объема, то, зачастую, имеется обструкция дыхательных путей; должны предприниматься незамедлительные усилия по коррекции избыточного разгибания или сгибания шеи, а также по удалению секрета. Подкладывание пеленки или полотенца под плечи может помочь поддерживать правильное положение головки.

Санация

Если время позволяет, лицо, ассистирующее при родах, должно грушей отсосать содержимое из носа и рта ребенка после появления плечиков, но до рождения грудной клетки. Здоровые и активные новорожденные дети обычно не требуют санации после рождения. Секрет можно удалить из носа и рта марлей или полотенцем. Если отсасывание необходимо, сначала удалите секрет изо рта, а затем из носа грушей или катетером (8F или 10F). Агрессивная санация глотки может вызвать ларингоспазм и вагальную брадикардию, а также задержать начало самостоятельного дыхания. В отсутствии мекония или крови ограничьте глубину и продолжительность механического отсасывания катетером. Разряжение, создаваемое отсосной аппаратурой, не должно превышать 100 мм Hg (13,3 кПа или 136 см Н20). При наличии обильного секрета можно повернуть головку новорожденного на бок и попытаться освободить дыхательные пути.

Эвакуация мекония из дыхательных путей

Примерно 12% родов осложняются присутствием мекония в околоплодных водах. При мекониальной окраске амниотической жидкости проведите туалет рта, глотки и носа как только появилась головка (отсасывание в родах), независимо от того, густой или жидкий меконий. Можно использовать или катетер с большим просветом (12F или 14F),или грушу.

Тщательная санация носа, рта и задней глотки перед рождением тельца, по наблюдениям, снижает риск развития синдрома аспирации мекония. Тем не менее, у значительного количества (20%-30%) младенцев с мекониальной окраской меконий будет находиться в трахее, несмотря на такую санацию и в отсутствие спонтанного дыхания, что наводит на мысль о внутриутробной аспи-

105