Материал: KNIGA_Akusherstvo

фичности детекторов выдыхаемого СО2 в отражении положения трахеальной трубки у новорожденных младенцев ограничены. Экстраполяция данных из других возрастных групп проблематична, поскольку характерные черты периода новорожденности, включая неадекватные экскурсии легких, сниженный легочный кровоток и малые тидальные объемы, могут отразиться на интерпретации концентраций СО2 в выдыхаемом воздухе.

Непрямой массаж сердца

Асфиксия вызывает периферическую вазоконстрикцию, тканевую гипоксию, ацидоз, ухудшение сократительной способности миокарда, брадикардию и, в конечном итоге, остановку сердца. Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации восстановит витальные функции у большинства новорожденных детей. При принятии решения о начале непрямого массажа сердца, примите во внимание частоту сердечных сокращений, ее динамику и время, прошедшее с начала реанимации. Поскольку закрытый массаж сердца может уменьшить эффективность вентиляции, не начинайте его до того, как достигнуто желаемое наполнение легких и обеспечена их вентиляция.

Общее показание к началу непрямого массажа сердца – частота сердечных сокращений <60 у/мин, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом в течение 30 секунд. Хотя повсеместно практиковалось проведение закрытого массажа сердца при частоте сердечных сокращений от 60 до 80 у/мин без ее подъема, вентиляция должна быть приоритетом реанимации новорожденных. Выполнение закрытого массажа сердца, вероятно, будет конкурировать с проведением вентиляции. Так как нет научных данных, которые бы предложили доказательное решение, Рабочая группа МСКПР рекомендует, чтобы непрямой массажа сердца начинался при частоте сердечных сокращений <60 у/мин на конструктивной основе (облегчает изучение и усвоение материала).

Методика проведения массажа

Компрессии грудной клетки следует проводить в области нижней трети грудины.

Приемлемыми методами являются (1)2 больших пальца на грудине, один поверх другого или рядом в зависимости от размера младенца, с остальными пальцами, охватывающими грудную клетку и поддерживающими спинку (методика 2-х больших пальцев охватывающих рук) и (2) 2 пальца одной руки, наложенные на грудину под прямым углом к грудной клетки, со второй рукой, поддерживающей спинку.

Данные предполагают, что методика 2-х больших пальцев охватывающих рук может иметь некоторые преимущества при создании максимального систолического и коронарного перфузионного давления и что медики предпочитают этот метод 2-пальцевой технике. По этой причине мы рекомендуем методику 2-х больших пальцев охватывающих рук работникам здравоохранения, проводящим непрямой массаж сердца новорожденным и старшим младенцам, чей размер позволяет это.

111

Консенсус Рабочей группы МСКПР поддерживает концепцию относительной, а не абсолютной глубины прогиба грудины (то есть, сдавление на, примерно, одну треть передне-заднего диаметра грудной клетки) для получения пальпируемого пульса. Руководства по педиатрической реанимации рекомендуют глубину прогиба от одной трети до половины передне-заднего размера грудной клетки. В отсутствие конкретных данных об идеальной глубине прогиба в наших рекомендациях предлагается выполнять компрессии на, приблизительно, одну треть глубины грудной клетки, но глубина надавливания должна быть достаточной для получения пальпируемого пульса. Проводите компрессии слаженно. Соотношение между надавливанием и расслаблением с несколько более короткой фазой надавливания по сравнению с расслаблением представляет теоретические преимущества для кровотока у очень незрелых новорожденных. Во время фазы релаксации не отрывайте пальцы от грудины.

Во избежание одновременного проведения координируйте компрессии с вентиляцией. Соотношение компрессий с вентиляцией должно быть 3:1 с 90 компрессиями и 30 дыхательными движениями для достижения темпа, равного, примерно, 120 событиям в минуту. Таким образом, каждое событие будет продолжаться около S секунды с выдохом, происходящим во время первой компрессии после каждой вентиляции. Перепроверяйте частоту сердечных сокращений, приблизительно, каждые 30 секунд. Продолжайте закрытый массаж сердца до того, как спонтанная частота сердечных сокращений станет ≥60 у/мин.

3.6 Антенатальные факторы повреждения

Уход за беременной включает в себя и интерес к связанным с ним медицинским проблемам.

Таблица. Лекарства токсичные для плода

112

бина с альбумином крови

Антикоагулянты

Забота о здоровье плода налагает на действия врача определенные огра-

113

ничения при проведении диагностических исследований или назначении матери соответствующей терапии. Список лекарств, потенциально опасных для плода, очень велик и постоянно увеличивается. Осведомленность о любых препаратах, которые беременная, возможно, принимает внутрь по собственной инициативе, может помочь предотвратить вредное их действие на плод при условии, что эти лекарства могут быть удалены из организма. Диагностические процедуры должны быть сокращены до минимума. Тем не менее, угрожающие жизни матери состояния, для лечения которых необходимо применение лекарств, обладающих тератогенным действием, вынуждают рассматривать вопрос об избирательном аборте. Беременная, питающая пристрастие к героину, алкоголю и т. д., должна пройти курс лечения, в результате чего может уменьшиться опасность для плода. Применение метадона для лечения пристрастия матери к героину создает сходные проблемы для плода и новорожденного. Минимальные дозы, не вызывающие развития последствий у плода, еще не установлены.

Вопрос о том, когда именно эти препараты поступили в организм матери, является важнейшим при определении возможного тератогенного эффекта. Тератогенный препарат не может влиять на структуры, являющиеся его мишенью, в том случае, если их развитие завершено (но может вызвать задержку роста плода). В связи с этим данные, представленные в табл., могут оказать помощь при информировании беременных о возможности возникновения пороков развития под влиянием тератогенных агентов.

ВЛИЯНИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ МАТЕРЬЮ НАРКОТИКАМИ НА ПЛОД И НОВОРОЖДЕННОГО

Время от времени наблюдались реакции отмены у младенцев, матери которых принимали чрезмерные дозы таких препаратов, как барбитураты, алкоголь или препараты амфетаминового ряда. Частота таких реакций увеличивается у новорожденных (приблизительно у 85%, подвергшихся воздействию), матери которых употребляют героин или лечились метадоном. Почти 50% беременностей у женщин-наркоманок заканчиваются рождением младенцев с маленьким весом (не обязательно недоношенных).

1.Возможные факторы, влияющие на повышенную частоту рождений младенцев с маленьким весом у матерей-наркоманок.

a.Острые инфекционные заболевания матери, часто приводящие к преждевременным родам.

b.Плохое питание матери, ведущее к задержке роста плода.

c.Прямое влияние наркотиков на плод (основано на экспериментах с животными).

2.Реакции отмены.

Симптомы обычно возникают в течение 24 ч, но могут начаться и через 2- 3 нед., особенно в тех случаях, когда мать принимала метадон. Симптоматика варьирует от слабой до тяжелой и может наблюдаться несколько недель.

Обычно наблюдаемые симптомы:

114

Повышенный тонус; Раздражительность; Тремор; Рвота; Диарея.

Симптомы, наблюдаемые редко: Учащенное дыхание; Подъем температуры; Судороги; Пронзительный крик.

Таблица. Возможные пороки развития в зависимости от времени воздействия на плод тератогенных агентов*

*Модифицировано по: Kaiser I. Н.: Physiology and development of fetus and placenta. – In: Danfortli D. N. (ed.). Textbook of obstetrics and gynecology. Ed. 2. New York, Harper and Row. Publishers, 1971.

115