Материал: KNIGA_Akusherstvo

3. Лечение

Препараты выбора:

Фенобарбитал в дозе 5-10 мг/кг в сутки; Парегорик в дозе 3-10 капель через 4 ч; Аминазин в дозе 3 мг/кг в сутки.

Дозы препаратов снижают постепенно, по мере улучшения состояния.

Обратить большое внимание на кормление и потребность в жидкости (может быть необходимым парентеральное введение жидкости)

Контролировать уровень сахара в крови при помощи теста Dextrostix во избежание гипогликемии.

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПЛОД И НОВОРОЖДЕННОГО

Опубликованы данные об увеличении числа случаев алкоголизма среди населения, находящегося в детородном возрасте.

Ясно установлено вредное действие алкоголя на плод и новорожденного. Проявление этого влияния у младенцев, рожденных матерями-алкоголичками, по сравнению с соответствующей контрольной группой (Jones et al.) заключалось в задержке роста плода, умственной отсталости, врожденных пороках развития с увеличением числа случаев следующих пороков:

Укорочение глазной щели. Птоз.

Косоглазие. Аномалии суставов. Сердечный шум.

Рекомендация: Тяжелый алкоголизм беременной женщины оправдывает постановку вопроса об аборте не только потому, что алкоголь вредно воздействует на плод, но и потому, что он отрицательно влияет на отношения между детьми и родителями.

ВЛИЯНИЕ НИКОТИНА НА БЕРЕМЕННОСТЬ

Никотин – основной компонент табачного дыма, формирующий зависимость, – оказывает разностороннее действие на организм беременной, преимущественно влияя на нервную и сердечно-сосудистую системы (Haug К. et al., 1992). В малых дозах стимулирует холинореактивные системы ретикулярной формации головного мозга и облегчает передачу импульсов с преганглионарных на постганглионарные аксоны. В больших дозах никотин возбуждает структуры промежуточного и переднего мозга. Курение стимулирует высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний.

Влияние на сердечно-сосудистую систему выражается в развитии нa начальных этапах брадикардии вследствие раздражения блуждающего нерва. Ее сменяют тахикардия, повышение артериального давления, спазм периферических кожных сосудов и расширение коронарных сосудов в результате стимуляции симпатических ганглиев и выброса катехоламинов (Bemley B.R., J984).

Как и никотин, окись углерода (СО) табачного дыма вызывает вазокон-

116

стрикцию, повреждение эндотелия, ингибирует синтез простагландинов в сосудах плаценты, что приводит к ее преждевременному старению и гиперкоагуляции крови, снижает кровоток в артериях пуповины.

Повышение частоты инфарктов плаценты и ее отслойки один из ярких частных примеров системной сосудистой токсичности табака. Функциональное состояние, зрелость и степень кальцификации плаценты находятся в прямой зависимости от количества выкуриваемых сигарет.

Табакокурение, по нашим данным, увеличивает количество осложнений беременности как у курящих, так и у бросивших курить: частоту ранних токсикозов беременных в 3 и 1,7 раза соответственно, гестозов в 1,4 раза, в том числе тяжелых форм в 6 и 4,7 раза соответственно, угрозы прерывания беременности в I триместре в 2 и 1,8 раза, во II триместре – в 2,3 и 2 раза и в III триместре – в 3 и 2,3 раза соответственно.

Отягощенное течение беременности влечет за собой и осложненное течение родов. Так, достоверно увеличилась частота преждевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, причем у каждой третьей женщины развивалась упорная слабость родовых сил, послужившая показанием к кесареву сечению. Кроме того, нами отмечен рост таких осложнений беременности и родов, как предлежание плаценты – в 4,5 раза (9% против 2%), многоводие – в 1,6 раз (6,7% против 4,1%), маловодие – в 1,5 раза (10,2% про-

тив 7%).

Врезультате изучения негативного влияния табакокурения и алкоголя на течение беременности сделан вывод, что курение по сравнению с употреблением алкоголя в большей степени увеличивает не только частоту осложнений, но и усугубляет их тяжесть.

Однако среди беременных, употребляющих алкоголь, антенатальную гибель плода отмечали достоверно чаще (6,25%). Сочетание табакокурения и алкоголя оказывает наиболее выраженное отрицательное влияние на течение беременности.

Среди курящих и употребляющих алкоголь беременных высока частота плацентарной недостаточности: 92,5 и 71,8% соответственно ЗПР как проявление суб- и декомпенсированных форм плацентарной недостаточности в статистически значимом большинстве диагностирована среди курящих (10%) по сравнению с беременными, употребляющими алкоголь (3,1%; одно наблюдение).

Ввысокоразвитых странах, таких как Канада, Франция, США, Великобритания, одна треть новорожденных с низким весом рождается от курящих матерей. Доказано, что риск существует даже при переходе на сигареты с небольшим содержанием смол и никотина. В США установлено, что до 14% преждевременных родов происходят вследствие курения.

ВЛИЯНИЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ НА ПЛОД И НОВОРОЖДЕННО-

ГО

Курение во время беременности способствует биоактивации проканцеро-

117

генов в тканях плода и плаценты и повышает риск развития онкологических заболеваний у детей в ближайшие годы на 50-60%. Важно еще раз отметить не только хорошо известный вред никотина, но и самого дыма.

Курение может влиять на эмбриогенез за счет гипоксии, что приводит к нарушениям метаболизма, гибели нервных клеток, неправильному развитию мозговых сосудов и структур мозга.

При курении действие на плод усугубляется за счет поступления в кровь матери сильного респираторного яда – окиси углерода (СО). Образующийся в результате реакции СО с гемоглобином карбоксигемоглобин проникает через плаценту в кровь плода (концентрация в 2-3 раза выше по сравнению с материнской кровью), что приводит к выраженной гипоксии плода, которая подтверждается при мониторном исследовании его состояния.

Синдром внезапной смерти внешне здорового ребенка, занимающий в структуре младенческой смертности одно из первых мест, также связывают с курением женщины во время беременности. Данный факт объясняют несо-

вершенством развития нервной системы новорожденного в результате пассивного курения. Снижение массы и роста новорожденных, изменение развития коронарных артерий у детей, увеличение частоты самопроизвольных абортов, мертворождений – вот далеко не полный перечень воздействия курения на систему «мать-плод».

В серии исследований было показано, что наиболее низкую оценку по шкале Апгар имели дети, рожденные от курящих матерей, даже по сравнению с рожденными от потребляющих алкоголь женщин, что подтверждает более значимое влияние табакокурения на плод.

Средние показатели массы тела и роста детей, родившихся от курящих матерей, были достоверно выше по сравнению с некурящими (средняя масса новорожденных 3730+335,1 г). Более того каждый четвертый ребенок, рожденный матерью, бросившей курить во время беременности, весил более

4000 г.

Курение матерью до и во время беременности сильно коррелирует с увеличением массы ребенка при рождении, а также большей массой тела по сравнению со сверстниками вплоть до достижения им возраста 9,9 лет. Кроме того, пассивное курение беременной начиная с ранних сроков гестации также является фактором риска рождения крупных плодов.

Пассивное курение детям особенно вредно. Доказано потенциальное влияние пассивного курения на генетические структуры потомства. При исследовании Т-лимфоцитов плода показано достоверное повышение уровня делеций в определенных генах, что повышает риск развития лейкозов у детей, рожденных пассивными курильщицами. Среди курящих отцов внутренние и внешние уродства у потомства встречаются значительно чаще, чем в общей популяции. Патологические изменения спермы увеличивают спектр генетических нарушений у потомства. Не исключено, что курение лежит в основе ряда дефектов развития, таких как расщепление твердого неба, пороки сердечно-

118

сосудистой системы, миеломенингоцеле и т.д.

В литературе приведены указания на возможность развития никотиновой токсикомании у грудных детей. Основные признаки – беспричинное беспокойство, отказ от груди. Эти явления проходят после вдыхания табачного дыма. Гипогалактия у матери обусловливливает недостаточную прибавку ребенка в весе. К угнетению лактации приводят как отрицательное действие никотина на продукцию лактогенного гормона, так и слабая оральная моторика ребенка.

Некоторые исследователи полагают, что таким образом проявляется защитная реакция, предохраняющая организм ребенка от попадания токсических продуктов табака с молоком. Тем не менее такая теория представляется маловероятной в силу очень невыраженной элиминации токсических продуктов с молоком и молозивом.

Нашими исследованиями показано достоверное нарастание степени тяжести асфиксии младенцев, рожденных курящими матерями, по сравнению с детьми некурящих матерей. Течение раннего неонатального периода у детей курящих и бросивших курить матерей чаще осложняется нарушениями мозгового кровообращения I-II степени (в 2 и 3 раза соответственно).

119

Глава IV. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

4.1Беременность и заболевания сердечнососудистой системы

Врожденные пороки сердца. Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. Раньше врожденные пороки сердца делили только на две группы: «синие» и «не синие» пороки. В настоящее время известно около 50 форм врожденных пороков сердца и магистральных сосудов. Одни из них встречаются крайне редко, другие только в детском возрасте.

Приобретенные пороки сердца составляют до 75 % всех поражений сердца у беременных.

Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости.

Часто встречающиеся пороки сердца разделены на три группы:

Пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки).

Пороки со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов).

Пороки, препятствующие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

Классификация. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), которые чаще встречаются у беременных:

сердечная недостаточность; ревматизм; приобретенные пороки сердца;

врожденные пороки сердца; болезни миокарда; нарушение ритма проводимости; гипертоническая болезнь; артериальная гипотония; оперированное сердце; варикозная болезнь.

Диагностика. Наиболее важные гемодинамические показатели во время беременности: сердечный выброс; объем циркулирующей крови (ОЦК); потребление организмом кислорода; синдром сдавления нижней полой вены.

120