Материал: KNIGA_Akusherstvo

рации и необходимости отсасывания содержимого трахеи после родов у угнетенных детей.

При наличии примеси мекония к водам и отсутствии или угнетении дыхания новорожденного, пониженном мышечном тонусе или ЧСС<100 сразу после рождения проводите прямую ларингоскопию для удаления остатков мекония из гортаноглотки (под непосредственным наблюдением) и интубацию/санацию трахеи. Есть свидетельства тому, что санация трахеи активного новорожденного с мекониальным окрашиванием околоплодных вод не улучшает исхода и может вызвать осложнения. Тепло обеспечивается излучателем; однако обсушивание и стимуляции у таких детей обычно следует отложить. Проведите отсасывание из трахеи непосредственно через эндотрахеальную трубку по мере ее вытягивания из дыхательных путей. Повторяйте интубацию и отсасывание до прекращения извлечения мекония или пока частота сердечных сокращений не укажет на то, что реанимацию нужно начинать немедленно. Если частота сердечных сокращений ребенка или его дыхание тяжело угнетены, может оказаться необходимым проведение вентиляции под положительным давлением, несмотря на присутствие некоторого количества мекония в дыхательных путях.

Отсосные катетеры, введенные в эндотрахеальную трубку, могут оказаться слишком маленькими для начального удаления частичек мекония; последующее их использование с введением в трахеальную трубку может быть адекватным для продолжения эвакуации мекония. Подождите с эвакуацией желудочного содержимого для профилактики аспирации проглоченного мекония до окончания начальных этапов реанимации.

Младенцам со следами мекония в состоянии апноэ или респираторного дистресса следует санировать трахею перед вентиляцией под положительным давлением, даже если изначально они были активными.

Тактильная стимуляция

У большинства новорожденных детей обсушивание и отсасывание обеспечивают достаточную стимуляцию для начала эффективного дыхания. Если у ребенка не появляется самостоятельного и эффективного дыхания после обтирания полотенцем или нежного растирания его спинки, пощелкивание по подошвам стоп может инициировать спонтанное дыхание.

Избегайте использования более энергичных методов стимуляции. Тактильная стимуляция может инициировать спонтанное дыхание у новорожденных детей, находящихся в состоянии первичного апноэ. Если эти усилия не приводят к незамедлительному началу эффективной вентиляции, прекратите их, так как у ребенка вторичное апноэ и ему потребуется вентиляция под положительным давлением.

Подача кислорода

Гипоксия почти всегда присутствует у новорожденного, требующего реанимации. Поэтому если замечены цианоз, брадикардия или прочие признаки дистресса у дышащего новорожденного во время стабилизации, рекомендует-

106

ся подавать 100% кислорода во время определения потребности в дополнительных вмешательствах. Кислород в режиме свободного тока можно подать с помощью лицевой маски и проточно-наполняющегося мешка, кислородной маски или руки, прикрывающей кислородную трубку. Источник кислорода должен обеспечивать подачу, по крайней мере, 5 л/мин, а кислород следует держать близко к лицу для увеличения вдыхаемой концентрации. Многие самонаполняющиеся мешки пассивно (то есть, если их не сжимать) не создадут достаточный кислородный поток. Целью кислородной поддержки должна быть нормоксия; следует подать достаточное количество кислорода для достижения розового цвета слизистых оболочек. Если цианоз возвращается при прекращении кислородной поддержки, пост-реанимационное пособие должно включать наблюдение за концентрацией подаваемого кислорода и насыщением артериальной крови кислородом.

Вентиляция

Большинство новорожденных детей, требующих вентиляции под положительным давлением, могут адекватно вентилироваться мешком и маской. Показания к вентиляции под положительным давлением включают апноэ или гаспинг – судорожные подвздохи, частоту сердечных сокращений <100 у/мин и персистирующий центральный цианоз, несмотря на дыхание 100% кислородом.

Хотя давление, необходимое для обеспечения дыхания воздухом, различно и непредсказуемо, более высокое давление на вдохе (30 или 40 см Н2О и выше) и более длительное время наполнения газом могут потребоваться при нескольких первых вдохах по сравнению с последующими. Видимые экскурсии грудной клетки являются более надежным признаком соответствующего наполняющего давления, чем любые конкретные показания манометра. Темп вспомогательной вентиляции должен быть от 40 до 60 дыхательных движений в минуту (30 дыханий в минуту при одновременном проведении закрытого массажа сердца). Признаки адекватной вентиляции включают билатеральное увеличение объема легких, что оценивается по движениям грудной клетки и выслушиванию симметричного дыхания, а также улучшению частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов. Если вентиляция неадекватна, проверьте контакт между маской и лицом, устраните любую непроходимость дыхательных путей (поправьте положение головки, эвакуируйте секрет, откройте рот ребенка) и, в заключение, повысьте давление наполнения газом. Продолжительная вентиляция мешком и маской может привести к раздуванию желудка, что следует облегчить введением орогастрального зонда 8F, отсасыванием желудочного содержимого шприцем и оставлением открытого зонда в желудке. Если подобные маневры не восстановят адекватную вентиляцию, следует провести интубацию трахеи.

После 30 секунд адекватной вентиляции 100% кислородом следует проверить самостоятельное дыхание и частоту сердечных сокращений. Если самостоятельное дыхание присутствует, а частота сердечных сокращений >100

107

у/мин, вентиляцию под положительным давлением можно постепенно уменьшить и прекратить. Нежная тактильная стимуляция может помочь поддержать и усилить спонтанное дыхание при подаче свободного потока кислорода. Если самостоятельное дыхание неадекватно, а частота сердечных сокращений остается ниже 100 у/мин, вспомогательная вентиляция должна быть продолжена мешком и маской или через трахеальную трубку. Если частота сердечных сокращений <60 у/мин, продолжите вспомогательную вентиляцию, начните непрямой массаж сердца и рассмотрите возможность интубации трахеи.

Ключевым моментом успешной реанимации новорожденных является обеспечение адекватной вентиляции. Компенсация гипоксии, ацидоза и брадикардии зависит от полноценности наполнения легких воздухом или кислородом. Хотя 100% кислород традиционно использовался для быстрого купирования гипоксии, имеются биохимические данные и начальные клинические свидетельства того, что можно проводить реанимацию более низкими концентрациями кислорода. Однако в настоящее время недостаточно клинических данных для принятия этого предложения в качестве стандарта практики. Если требуется вспомогательная вентиляция, подавайте 100% кислород под положительным давлением. Если дополнительного кислорода нет, начинайте реанимацию новорожденного ребенка с вентиляции под положительным давлением комнатным воздухом.

Вентиляционные мешки

Вентиляционные мешки, используемые для новорожденных, должны быть не больше 750 мл; мешки большего объема затрудняют подачу малых дыхательных объемов (5-8 мл/кг), требуемых новорожденным. Мешки для реанимации новорожденных могут быть или самонаполняющимися, или про- точно-наполняющимися.

Самонаполняющиеся мешки

Самонаполняющийся мешок заполняется газом самостоятельно благодаря своей эластичности. Для обеспечения быстрого повторного заполнения большинство мешков данного типа на одном конце имеют клапан подсоса, засасывающий комнатный воздух, который разбавляет поступающий в мешок кислород до определенного предела. Подача высоких концентраций кислорода (от 90% до 100%) с помощью самонаполняющегося мешка требует присоединения кислородного резервуара.

Для поддержания наполняющего давления в течение, по крайней мере, 1 секунды, необходим минимальный объем мешка от 450 до 500 мл. Если аппаратура оснащена клапаном ограничения давления, последний должен открываться на давлении, примерно, 30-35 см Н2О, но иметь при этом опцию создания более высокого давления, если необходимо достичь хороших экскурсий грудной клетки. Самонаполняющиеся мешки, не имеющие ограничений по давлению, или имеющие приспособления для шунтирования клапана ограничения давления, должны быть оснащены встроенным манометром. Не используйте самонаполняющиеся мешки для пассивной подачи кислорода через мас-

108

ку, так как ток кислорода ненадежен при отсутствии сдавливаний мешка.

Проточно-наполняющиеся мешки

Проточно-наполняющийся (наркозный) мешок наполняется только тогда, когда сжатый газ попадает в него, а выпускной порт, по крайне мере, частично заблокирован. Правильное использование требует регулировки потока газа в мешок через вход для воздуха, регулировки потока газа из мешка через клапан контроля потока, а также создания плотного контакта между маской и лицом. Поскольку проточно-наполняющийся мешок способен создавать очень высокое давление, к мешку следует присоединять манометр для наблюдения за давлением на пике вдоха и в конце выдоха. Для правильного использования проточно-наполняющегося мешка требуется больше подготовки, чем в случае самонаполняющегося, но проточно-наполняющийся мешок может обеспечить больший диапазон давлений на высоте вдоха и более надежный контроль концентрации кислорода. Высокие концентрации кислорода могут подаваться пассивно через маску проточно-наполняющегося мешка.

Лицевые маски

Лицевые маски должны быть подходящего размера, чтобы создать контакт вокруг рта и носа, но не закрыть глаз или накрыть подбородок. Следует иметь различные размеры масок. Круглая маска может эффективно создавать контакт с лицом маленького новорожденного; маски анатомической формы лучше прилегают по контуру лица крупных доношенных новорожденных.

Маски должны быть сконструированы так, чтобы иметь небольшое мертвое пространство (<5мл). Маска с мягкими краями предпочтительна, поскольку она способствует созданию плотного контакта без приложения к лицу избыточного давления.

Интубация трахеи

Интубация трахеи может быть показана на нескольких этапах реанимации новорожденных:

При необходимости санации трахеи в присутствии Мекония. Если вентиляция мешком и маской неэффективна или длительна. При проведении непрямого массажа сердца.

Когда желательно введение медикаментов в трахею.

В случае специальных реанимационных обстоятельств, таких как врожденная диафрагмальная грыжа или экстремально низкая масса тела при рождении.

Время проведения интубации трахеи может также зависеть от навыков и опыта реаниматолога.

Храните расходные материалы и оборудование для интубации трахеи вместе и наготове в каждом родильном зале, палате новорожденных и в отделении неотложной помощи. Предпочтительные эндотрахеальные трубки имеют неизменный диаметр (без плечика) и естественную кривизну, рентгеноконтрастную индикаторную линию и метки для обозначения соответствующей глубины введения. При использовании стилета, последний не должен высту-

109

пать за конец трубки.

В таблице даются показания по выбору размеров трахеальных трубок и глубины их введения. Расположение отметки голосовых связок (линии, расположенной ближе к концу трубки) на уровне голосовых связок должно гарантировать состояние конца трубки выше бифуркации. Должная глубина введения может быть оценена вычислением расстояния от губ в соответствии с формулой

Таблица. Предлагаемый размер трахеальной трубки и глубина ее введения в соответствии с весом и гестационным возрастом новорожденного

Вес в килограммах+6 см= глубина введения от губы в см

Выполняйте интубацию трахеи через рот с использованием ларингоскопа с прямым клинком (размер 0 для недоношенных, размер 1 для доношенных детей).

Заведите конец ларингоскопа в желобок или на надгортанник и осторожно поднимите для получения обзора голосовых связок. Может оказаться полезным давление па перстневидный хрящ. Введите трубку через голосовые связки на соответствующую глубину до линии метки голосовых связок и проверьте ее положение по сантиметровой отметке у верхней губы. Запишите и поддерживайте эту глубину введения. Варианты положения головки отразятся на глубине введения и могут предрасположить к непреднамеренной экстубации или эндобронхиальной интубации.

После выполнения интубации трахеи убедитесь в расположении трубки следующим образом:

Наблюдением за движениями стенки грудной клетки; Выслушиванием симметричного дыхания, особенно, в подмышечной

области, и отсутствия дыхания над желудком; Подтверждением отсутствия наполнения желудка; Наблюдением за запотеванием трубки во время выдоха;

Улучшением частоты сердечных сокращений, цвета и активности ре-

бенка Монитор выдыхаемого СО2 может использоваться для проверки положе-

ния трахеальной трубки. Данные приборы связаны с некоторыми ложноотрицательными, но немногочисленными ложноположительными результатами. Мониторинг выдыхаемого СО2 может быть полезным в качестве вторичного подтверждения трахеальной интубации новорожденного, в частности, когда объективное обследование сомнительно. Данные о чувствительности и специ-

110